購買保險前需看清條款所獲權益方能保障

常有消費者抱怨，投保容易理賠難。其實，保險公司是否予以理賠，很大程度與保險生效設定的條款有關。比如，保險事故發生時，保險公司要確認保戶的保險合同是否有效，是否在觀察期內，以及是否屬于保險責任，是否在索賠條件內。有時候，消費者會因為自己沒看清保險條款而未獲得保險保障權益。

投保健康險需看清“觀察期”

對于保戶的每份健康險，保險公司都會根據法律規定設一個合理的等待期，也叫“觀察期”。觀察期是指在疾病醫療險、重大疾病險等健康險中，保戶首次投保時，從合同生效日起的一段時間內，被保險人患病所發生的費用，保險公司是不予賠付的。對不同種類的疾病健康險，保險公司對于觀察期的規定也有所不同。通常短期住院類醫療險的觀察期是30天或90天，而重疾險的觀察期為90天或180天，也有一年的。特殊情況下，例如在2003年北京出現“非典”疫情的時候，相關保險的觀察期曾經縮短到10天。

如果保戶在觀察期內患病出險，將得不到保險公司的理賠。觀察期的設置，主要目的是為了保護更多誠信保戶的利益，有效防范“帶病投保”的現象。有少數保戶在自己身體健康時不愿意購買保險，當身體出現問題時，馬上主動向保險公司投保，并刻意隱瞞病史，以為購買保險后即可享受住院報銷等賠付。如果保險公司理賠了，就損害了其他誠信投保人和被保險人的利益，違背了公平、公正的原則。而設立“觀察期”后，保險公司對被保險人病因進行判斷會更為方便，無需保戶舉證病因發生時間，能從源頭上防范道德風險發生。

案例

被保險人王華（化名）是一名北京個體經營者，2009年5月，他在太平人壽投保了一份保額20萬元的重疾險和每年10萬元保費的醫療險。經過體驗和契約訪談，保單順利承保。一天，王華突然感到身體不適，立即在家人的陪同下到醫院治療，檢查結果令全家人感到震驚：非霍奇金淋巴瘤。這是一種發病急且惡性程度高的疾病，他隨即被安排住院接受治療。太平人壽在接到了王華家人的報案后，馬上進行了案件審核，最終認定他所患的疾病屬于條款約定的“重大疾病”。但遺憾的是王華患病時間恰巧發生在保單生效的90天觀察期內，按條款約定不能給付重大疾病保險金，公司最終退還客戶保費12000余元。不過，對于客戶承保的醫療險，公司審核后認定符合保險責任，且已經超出觀察期時限，可以給付醫療費用理賠金70000余元。

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觀察期內出險雖然會拒賠，但并不意味著健康險合同失效。在觀察期期滿以后出險，只要和觀察期內的保險事故不屬于同一類保險事故，保險公司仍然會承擔相應的理賠責任。如果保戶在觀察期出險，并提出理賠申請，保險公司則不承擔保險責任并無息退還本附加合同所交的保險費，同時本附加合同的效力亦終止。所以，保戶需在投保健康險及申請理賠時都要看清“觀察期”，才能保證自己的保險保障能夠實現。

醫療險理賠并非“全包”

醫療險條款中，列明的賠付比例為80%或90%。但最后可能只能賠到實際支出醫療費用的60%或50%，甚至更少。這是因為醫療險理賠有很多限制條件。對于社保以外的用藥和設備可能不賠，病房每日標準有限制，不同等級醫院的報銷比例也有差異等等。

大家對住院醫療保險是再熟悉不過的，報銷型產品可對被保險人發生的實際醫療費用給予比例賠付；而津貼型產品則根據住院天數、每日津貼額得出賠償總額。但在實際理賠過程中，往往會出現拿到手的遠少于花掉的情況。這其實是保險條款中存在諸多限制條件。

對報銷型醫療險來說，是否在社保范圍內用藥、單次住院免賠額、每次手術賠付上限等都是影響因素，而對津貼型產品來說，免陪天數、全年累計天數上限等也會影響到實際保障力度。因此，在投保時大家應對這些條款多加留意。

值得注意的是，一些醫療險對于被保險人選擇的醫院也有規定，在保險公司推薦的醫院進行治療往往可以獲得更高的賠付，反之，則可能不予理賠。

案例

去年下旬，在一次交通事故中朱女士腿部骨折，醫生建議她進行手術治療。雖然朱女士沒有社保保障，但曾經投保的一份住院醫療保險讓她對手術費沒有太多的在意。“我一直記得保障比例可達到95%”她說。不過，令朱女士沒有想到的是，實際真正獲得的理賠金額只有5300多元。她不得不自己承擔近3000元，這讓朱女士有些不明白了。

通過了解發現，朱女士購買的是一份住院費用醫療保險，根據條款規定，城鎮職工基本醫療保險參保人員與非城鎮員工基本醫療保險參保人員的待遇并不相同，而且根據醫療費用的等級，保險公司可以給予報銷的比例不同。

條款規定，被保險人住院花費中不超過5000元的部分，可獲得70%的賠償，5000至10000元部分可獲75%的賠償，10000至20000元部分報銷比例為80%。20000至40000元部分報銷比例為90%。而只有40000元以上的花費才可以獲得95%的賠償。

不僅如此，“免賠額”也在實際賠償中需要先行扣除，城保人員為300元，非城保人員為500元。以朱女士正好花費8000元計算，她的住院雜費及手術費保險金就是5000×70%+（8000-500-5000）×75%=5375元。

太平人壽專家支招

即使有了醫療保險，治療費用也無法完全轉嫁。在投保時，應盡量選擇免賠額較低、賠償上限較高、免賠天數較低、全年累計天數較多的產品。