莫西沙星序貫治療無癥狀社區獲得性肺炎的臨床研究

[摘要] 目的 觀察莫西沙星序貫治療無癥狀社區獲得性肺炎的臨床療效與安全性，探討莫西沙星在無癥狀肺部陰影中的鑒別診斷作用。 方法 88例疑診無癥狀社區獲得性肺炎患者隨機分為莫西沙星序貫治療組和莫西沙星注射液治療組，治療10天后，復查胸部CT、痰培養、痰支原體DNA檢測進行評估。 結果 莫西沙星序貫治療組有1例患者因嘔吐拒絕使用該藥而退出研究，該組治療有效為31例，有效率72.1%；莫西沙星注射液治療組有效為33例，有效率75.0%。兩組間有效率的差異無統計學意義（P > 0.05）。治療前痰培養陽性僅15例，考慮取樣污染菌及口腔定植菌，無指導臨床治療的意義。肺炎支原體DNA檢測陽性27例，序貫治療組15例，注射液治療組12例，治療后再次檢測均呈陰性。所有入組患者均未出現嚴重不良反應。8例未吸收的患者手術治療，4例腺癌，2例慢性炎癥，1例隱球菌感染， 1例不典型腺瘤樣增生。 結論 莫西沙星治療無癥狀社區獲得性肺炎效果可靠，序貫治療方案可作為治療的優選方案，且莫西沙星可作為經驗性治療初步鑒別細菌性肺炎，以利肺部腫瘤的早期發現，改善預后。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎；莫西沙星；序貫治療

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0139-03

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，是危害健康的臨床常見疾病之一。臨床工作中發現，部分肺炎患者沒有典型癥狀體征，僅在健康體檢時發現病灶。本文觀察莫西沙星序貫治療無癥狀肺炎的療效及安全性，并探討莫西沙星在無癥狀肺部陰影中的鑒別診斷作用。

1資料與方法

1.1 一般資料

兩個醫院體檢中心2010年1月～2013年1月期間發現的胸部CT檢查疑診為肺炎的患者共88例，男48例，女40例，平均年齡（42.7±13.2）歲。納入標準：①無肺部基礎疾病及肺部感染相關臨床癥狀；②治療前行氣管鏡檢查，鏡下未見新生物，刷檢抗酸桿菌及腫瘤細胞均為陰性；符合以上條件的體檢發現肺部異常陰影的患者。排除標準：①有咳嗽、咳痰、發熱等呼吸道感染癥狀；②氣管鏡檢查見新生物或可疑新生物，刷檢脫落細胞或抗酸桿菌陽性；③PPD試驗強陽性。所有入組患者隨機分為莫西沙星序貫治療組和莫西沙星注射液治療組。兩組患者間性別、年齡、肺功能、基礎疾病等各項臨床指標均衡可比。

1.2方法

莫西沙星序貫治療組44例，給予莫西沙星氯化鈉注射液（拜耳醫藥保健股份公司；生產批號：BXCD6B7）0.4 g靜脈滴注，1日1次共4天，序貫以莫西沙星片0.4g，口服，1日1次共6 d，總療程10 d；莫西沙星注射液治療組44例，給予莫西沙星注射液0.4 g靜脈滴注，1日1次，總療程10 d。治療前后行誘導痰痰培養、PCR檢測痰支原體DNA。兩組患者均無其他用藥。

1.3療效判定

根據治療前后的影像學變化，依據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》，按痊愈、顯效、進步、無效4級評定，痊愈與顯效合計為有效，據此判斷臨床療效[1]。

1.4統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件分析，本文所涉數據均為計數資料，計數資料間的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1 影像學療效

88例疑診為無癥狀肺炎的患者中，胸部CT表現為斑片狀陰影的67例，局限性磨玻璃影15例，結節狀陰影6例。僅累及1個葉段的79例，累及2個及以上葉段的9例。莫西沙星序貫治療組有1例患者因嘔吐拒絕使用該藥而退出研究，該組治療有效31例，有效率72.1%（31/43）；莫西沙星注射液治療組有效33例，有效率75.0%（33/44）。兩組間有效率的差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

表1 莫西沙星序貫治療與莫西沙星注射液治療有效率比較

注：χ2=0.094， P > 0.05，兩組有效率比較差異無統計學意義

表2 完成治療患者的臨床轉歸

2.2微生物學療效

所有患者治療前均進行誘導痰痰培養，培養陽性僅15例，其中白色念珠菌6例，其余9例為多種雜菌生長，考慮取樣污染及口腔定植菌，無指導臨床治療的意義。誘導痰肺炎支原體DNA檢測出27例陽性，其中序貫治療組15例，注射液治療組12例，治療后再次檢測均呈陰性，兩組治療效果無差異。

2.3藥物不良反應

1例患者出現失眠、頭暈的輕度神經系統反應，未經特殊處理，3日后自行緩解。2例患者在使用莫西沙星注射液第1天時出現惡心、嘔吐，其中1例患者經減慢輸液速度及止吐對癥治療后好轉，另1例患者（莫西沙星序貫治療組）拒絕再次使用該藥物而退出該研究，不良反應發生率3.41%。所有完成治療計劃的患者均未出現嚴重不良反應，在治療后的血液常規及生化檢查中未發現異常。

2.4影像學未吸收患者的轉歸

23例影像學未吸收患者中，斑片狀陰影8例，局限性磨玻璃影10例，結節狀陰影5例。3個月后所有未吸收患者復查胸部CT，10例患者出現吸收好轉，8例無變化，5例進展（2例局限性磨玻璃影，3例結節狀陰影）。出現進展的患者均手術治療，4例為腺癌，1例為隱球菌感染。另有3例無變化患者選擇手術治療，2例提示慢性炎癥，1例為不典型腺瘤樣增生。5例未手術的影像學無變化的患者繼續隨訪中，根據是否存在肺癌危險因素及結節大小確定隨訪間期[2]。

3 討論

社區獲得性肺炎是臨床常見的呼吸道感染性疾病，需臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學依據，并且排除其他有類似癥狀的疾病方可確立診斷[3]。但在臨床工作中，常可發現無明確癥狀、體征，僅有影像學變化的肺炎。本研究觀察發現，該類無癥狀肺炎面積較小，往往僅累及一個葉段，這也是臨床癥狀體征不明顯的原因。該類型的肺炎多在體檢時偶然發現，若不治療可能出現病情進展，因此，在臨床工作中需要重視無癥狀肺炎。

本研究入組的所有患者均在治療前留取痰標本，但培養結果考慮為污染菌及口咽部正常定植菌，肺炎支原體檢測陽性率為30.68%（27/88）。上述結果提示痰培養對于無癥狀肺炎的抗感染治療的藥物選擇沒有臨床指導意義，可選擇經驗性治療方案。肺炎支原體陽性占30%左右，故在經驗性治療中應覆蓋肺炎支原體[4]。

莫西沙星的抗菌譜能良好覆蓋社區獲得性肺炎常見細菌及肺炎支原體、衣原體[5]，本研究選取莫西沙星為治療藥物即基于其良好的病原體覆蓋能力，且有研究結果表明莫西沙星臨床療效優于同為喹諾酮類的左氧氟沙星及β內酰胺類藥物，療效確切[6-9]。本文中莫西沙星治療總有效率為73.6%（64/87）。莫西沙星序貫治療組和莫西沙星注射液治療組有效率沒有統計學差異，該結果與其他研究結果相同[6，10]，考慮與莫西沙星口服片劑絕對生物利用度高有關。88例入組患者中，除1例因不能耐受惡心嘔吐要求退出治療外，其他患者均完成治療，且未出現嚴重不良反應，證實了莫西沙星良好的安全性。Andriole VT[11]曾在成年人中進行莫西沙星治療安全性研究，共入組6 270例，未發現莫西沙星有與年齡增長相關的副反應的增加。尚有研究觀察到在腦卒中的患者中應用莫西沙星同樣具有良好的安全性[12]。

合理應用抗感染藥物對于減少耐藥菌的出現以及減少藥物副反應有至關重要的作用，因此對于影像學上僅表現為肺部小結節的病灶是否需要使用抗感染藥物以改善預后目前仍有爭議[13，14]。針對無癥狀肺部小結節影或小斑片狀實變影的患者抗感染藥物的使用必須衡量其是否存在潛在的避免后續過度檢查的價值。Libby DM[13]等在臨床研究中觀察到80例胸部CT發現的磨玻璃結節和小斑片狀陰影的患者在給予抗感染藥物治療后有41例患者出現病灶的吸收好轉，避免了進一步的隨訪及有創檢查，因此推薦給予磨玻璃結節和小斑片狀陰影的患者抗感染藥物治療以早期鑒別社區獲得性肺炎和可疑的腫瘤患者，以減少社區獲得性肺炎患者不必要的侵入性檢查。但Khokhar S[14]等認為給予肺小結節患者抗感染藥物治療尚缺乏足夠有力依據。他們回顧了143例肺部結節患者，在抗感染治療組中33%的患者出現吸收好轉，而在非抗感染治療組中27%的小結節出現吸收好轉，兩組比較差異無統計學意義。本研究中，73.6%的患者在治療結束后即出現不同程度的肺部病灶吸收好轉，5例治療后出現進展，術后病理證實為腺癌及隱球菌感染，提示莫西沙星可作為經驗性治療方案初步鑒別細菌性肺炎和非細菌性病灶，使大部分患者避免了進一步的影像學隨訪及可能的侵入性檢查。并及早發現可疑肺部腫瘤及非細菌性感染，改善預后。

現有的藥物經濟學證據表明，莫西沙星是具有良好成本效益的治療社區獲得性肺炎的藥物[15]，且莫西沙星序貫治療組治療費用顯著低于莫西沙星注射液治療組，治療效果與注射液組效果相似，療效確切，因此莫西沙星序貫治療方案可作為無癥狀社區獲得性肺炎的優選治療方案。

[參考文獻]

[1] 孫傳興. 臨床疾病診斷依據治愈好轉標準（第2版）. 北京：人民軍醫出版社， 2002：41.

[2] 白春學. 肺結節“三加二式診斷法”[J]. 國際呼吸雜志，2013，33（6）：401.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會. 社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中國實用鄉村醫生雜志，2013，20（2）：11-15.

[4] 劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等. 中國城市成人社區獲得性肺炎665 例病原學多中心調查[J]. 中華結核和呼吸雜志，2006，6（1）：3.

[5] 侯剛，封辰葉，尹燕，等. 莫西沙星治療成人支原體肺炎的臨床療效分析[J]. 實用藥物與臨床，2013，16（2）：104.

[6] 周鳳麗，黃靜，李洪濤，等. 莫西沙星與左氧氟沙星治療AECoPD的對比研究[J]. 中國抗生素雜志. 2011，36（7）：553.

[7] 任小平，鄭全慶，孫莉，等. 莫西沙星與左氧氟沙星/甲硝唑治療伴有吸入因素的社區獲得性肺炎療效和安全性比較研究[J]. 陜西醫學雜志，2011，40（11）：1514.

[8] 吳春玲，樓翰健，賈維，等. 莫西沙星對早發無多重耐藥危險因素醫院獲得性肺炎的臨床療效[J]. 醫藥導報，2011，30（1）：46.

[9] Yuan X， Liang BB， Wang R， Treatment of community-acquired pneumonia with moxifloxacin： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Chemother，2012， 24（5）：257.

[10] 吳倫，葉孟，楊青雅，等. 鹽酸莫西沙星序貫治療中重度社區獲得性肺炎療效與經濟學評價[J]. 醫藥導報，2010，29（5）：686.

[11] Andriole VT， Haverstock DC， Choudhri SH. Retrospective analysis of the safety profile of oral moxifloxacin in elderly patients enrolled in clinical trials[J]. Drug Saf，2005，28：443.

[12] 孫世中，楊彩鳳，梁占華，等. 莫西沙星治療253例腦卒中相關性肺炎病例分析[J]. 中國感染與化療雜志，2011，11（1）：6.

[13] Libby DM，Wu N，Lee IJ，et al. CT screening for lung cancer： the value of short-term CT follow-up[J]. Chest，2006 ，129（4）：1039.

[14] Khokhar S，Mironov S，Seshan VE，et al. Antibiotic use in the management of pulmonary nodules[J]. Chest，2010，137（2）：369.

[15] Simoens S. Evidence for moxifloxacin in community-acquired pneumonia： the impact of pharmaco-economic considerations on guidelines[J]. Curr Med Res Opin，2009，25（10）：2447.

（收稿日期：2013-07-01）