圖像引導調強放療治療胸段食管癌的擺位誤差分析及療效觀察

[摘要] 目的 研究圖像引導調強放療（IGRT）治療胸段食管癌的擺位誤差及療效。 方法 選擇170例胸段食管癌患者，年齡46～69歲。將患者隨機分為IGRT組（86例）和IMRT組（84例）。兩組分別接受圖像引導放療和圖像調強放療。 結果 IGRT組患者擺位誤差被糾正后同糾正前相比，X軸、Y軸及Z軸誤差分別少于糾正前（分別P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01）。擺位誤差對累及器官和靶區劑量分布影響比較大。IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上呼吸道反應比例分別為76.7%（66/86）和56.0%（47/84），IGRT組明顯高于IMRT組，差異有統計學意義（P < 0.05）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上消化道反應比例分別為74.4%（64/86）和57.1%（48/84），IGRT組高于IMRT組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者有效率相接近（P > 0.05）。 結論 IGRT治療食管癌可以明顯糾正和降低擺位誤差，并增強累及器官和靶區劑量分布的精確性。IGRT可將治療過程中的毒副作用降低，且治療食管癌的療效較佳。

[關鍵詞] 圖像引導放療；食管癌；擺位誤差

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0158-03

食管癌是一種消化道惡性腫瘤，其發展過程較為漫長。早期食管癌治療相對較為容易，不典型增生由于進展為食管浸潤癌需多年時間，因而早診斷早治療食管癌，患者治療及時可以被治愈[1，2]。放療可以治療食管癌，近年來盡管放療水平不斷提升，但食管癌死亡人數仍比較高，主要是因為很多患者被診斷時大部分已到中晚期，治療比較困難，患者采取放療時，由于擺位誤差較大，會影響放療療效。圖像引導放療（image-guided radiotherapy，IGRT）是一種四維放療技術，主要在三維放療的基礎上增加了時間因數。研究表明，IGRT治療胸段食管癌，和圖像調強放療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）相比，可以減少擺位誤差，且療效較佳，治療過程中產生的毒副作用也較少。本研究旨在探討圖像引導放療治療胸段食管癌的擺位誤差及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇170例于2011年7月～2012年12月到我院接受治療的食管癌患者，其食管癌皆發生于胸段，年齡46～69歲。將170例患者隨機分為IGRT組和IMRT組兩組。IGRT組86例，男46例，女40例，平均年齡（49.71±6.76）歲，平均病程（5.22±4.71）年，全部患者接受IGRT治療；IMRT組84例，男42例，女42例，平均年齡（49.22±6.72）歲，平均病程（5.62±4.79）年，全部患者接受IMRT治療。兩組患者的年齡、性別構成、病程等一般資料比較無統計學差異（P > 0.05）。本研究方案皆經患者或其監護人簽署知情同意書并獲我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 采用Philips17排螺旋放療專用CT模擬機進行增強CT掃描。患者仰臥位。

1.2.2 勾畫靶區和累及器官 計劃系統對射線選擇、照射野布置、劑量分配等指標進行優化。

1.2.3 驗證和實施 劑量驗證通過使用Matrics系統。等中心絕對劑量差別不高于4%，距離差DTA≤5 mm。

1.2.4 CBCT掃描和圖像融合 獲取CBCT圖像：在加速器室，設定初始直線加速器機架角21°，選用half Bow逆時針旋轉到177°，共旋轉機架200°。采用軟組織自動匹配進行圖像融合，OBI系統自動將CBCT圖像進行三維重建，按照原來設計好的骨性配準點，自動融合使用use-match-points融合方式。

1.2.5 測量擺位誤差并糾正 在首次擺位后和擺位誤差糾正后進行3次CBCT掃描，并于首次擺位后在線引導體位校正1次。共計掃描研究對象960次。

1.2.6 劑量分布受擺位誤差影響程度分析 通過計算機模擬，對靶區和累及器官照射劑量分布受擺位誤差影響程度進行分析。將CBCT掃描的移床數據移植到計劃CT中。

1.2.7 臨床評價指標 按美國RTOG分級標準評價兩組患者毒副反應[1，2]。有效率是完全緩解+部分緩解（CR+PR）。完全緩解（CR）：全部病灶完全消失，持續4周沒有新病灶出現；部分緩解（PR）：病灶減少30%（包括30%），持續4周沒有新病灶出現；疾病穩定（SD）：病灶沒有明顯減少，1周內未見新病灶出現。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本及組內的計量資料采用配對t檢驗，如果方差不齊，則進行t′檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IGRT組擺位誤差糾正前和糾正后對比

由表1可見，IGRT組86例患者擺位誤差在被糾正后，同糾正前相比，X軸、Y軸及Z軸誤差分別少于糾正前，差異有統計學意義（分別P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01）。

2.2 擺位誤差糾正前后累及器官和靶區劑量分布情況分析

由表2可見，擺位誤差對累及器官和靶區劑量分布影響比較大。

表2 擺位誤差糾正前后累及器官和靶區劑量（Gy）分布

2.3 兩組患者急性放射反應分析

IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上呼吸道反應比例分別為76.7%（66/86）和56.0%（47/84），IGRT組明顯高于IMRT組，兩組差異有統計學意義（χ2=18.2425，P=0.0041）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上消化道反應比例分別為74.4%（64/86）和57.1%（48/84），IGRT組高于IMRT組，兩組差異有統計學意義（χ2=5.6423，P=0.0175）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級皮膚反應比例分別為89.5%（77/86）和90.5%（76/84），IGRT組比例接近IMRT組，兩組無統計學差異（χ2=0.3874，P=0.5337）。IGRT組和IMRT組皆未發生Ⅳ級急性反應。見表3。

2.4 兩組患者療效對比

由表4可見，IGRT組有效率為82.6%（71/86），IMRT組有效率為79.8%（67/84），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.217，P=0.6410 > 0.05），表明兩組患者有效率接近。

表4 兩組療效比較

3 討論

食管癌按部位主要分為頸段和胸段，其中胸段又分為上、中、下三段。食管癌進展較慢，是消化道較為常見的腫瘤之一，往往經歷不典型增生、原位癌及浸潤癌等階段。由于不典型增生發展成惡性浸潤癌需要數年時間，因此食管癌早期發現早期診斷早期治療后，患者完全可以痊愈。因此，進食存在異物感的人群可以盡早行胃鏡檢查，以盡早診斷或排除食管癌。

放療是食管癌治療的主要方法之一，近年來隨著醫療技術水平的不斷發展，放療水平也不斷提高，但食管癌死亡人數仍存在升高趨勢，其主要原因之一是很多患者發現確診時多已到中晚期，其治療難度也相應加大，且患者進行放射線治療時，存在擺位誤差，嚴重影響患者放療水平和治療效果。擺位誤差可由多種因素引起，其中系統誤差主要由設備本身導致，而隨機誤差則和患者及操作人員技術密切關聯[3-6]。

IGRT是在三維放療的基礎上加上時間因數，是一種四維放療技術。IGRT充分考慮了解剖組織在治療時活動引起的呼吸運動、擺位誤差等位移誤差；由于這些誤差可以導致放療劑量分布的改變，因此對患者整個治療過程存在一定的影響，而IGRT能夠對癌癥和累及器官實行監控，并能根據實際的位置改變對放療照射野進行適時調整，從而保證放療過程更加準確，放療效果更加理想。

國內有研究對26例接受IGRT治療的放療患者進行研究[7]。其研究發現，26例研究對象治療中存在的擺位誤差多為頭腳和腹背方向；左右方向誤差最小，僅0.1～4.1 mm。該研究表明，采用IGRT治療食管癌療效較佳，治療時實行擺位校正，可保持靶區劑量分布平衡，降低正常器官受量，可以提高療效并降低毒副作用。

國內外研究表明[8-15]，IGRT治療胸段食管癌可以糾正并降低治療過程中存在的擺位誤差，使癌灶及累及器官劑量分布更加精確，同時還可以獲得較佳的治療效果，并明顯降低放射性治療食管癌產生的毒副作用。

本研究顯示，IGRT組86例患者擺位誤差在被糾正后同糾正前相比，X軸、Y軸及Z軸誤差明顯減少（分別P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01）。擺位誤差對累及器官和靶區劑量分布影響較大，IGRT組劑量分布更加精確。這說明IGRT可以糾正并減少治療中的擺位誤差，并使累及器官和靶區劑量分布更加準確，增強其精確性。

本組資料也顯示，IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上呼吸道反應比例，IGRT組明顯高于IMRT組（P < 0.05）；IGRT組和IMRT組0級+Ⅰ級上消化道反應比例，IGRT組高于IMRT組（P < 0.05）。IGRT組和IMRT組皆未發生Ⅳ級急性反應。兩組患者有效率相接近（P > 0.05）。這提示使用IGRT治療食管癌可以明顯減少治療過程中的輕度及重度毒副作用。同時IGRT治療食管癌有效率及療效也較高。

綜上，IGRT治療食管癌可以明顯糾正和降低擺位誤差，并增強累及器官和靶區劑量分布的精確性。IGRT治療食管癌可以明顯將治療過程中的毒副作用降低，且可以獲得良好的治療效果。

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（收稿日期：2013-08-20）