呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2） 在腦復(fù)蘇時(shí)的臨床意義。 方法 觀察46例院內(nèi)心跳驟停患者和重度顱腦損傷患者腦復(fù)蘇時(shí)PETCO2 值及動脈血二氧化碳值的變化。 結(jié)果 好轉(zhuǎn)出院的19例和死亡的27例比較差異有高度顯著性（P < 0.01）。 結(jié)論 PETCO2 不僅可作為心肺復(fù)蘇的一種監(jiān)測指標(biāo)， 而且對判斷預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 心肺腦復(fù)蘇；監(jiān)測；呼氣末二氧化碳

[中圖分類號] R443 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0130-02

心肺復(fù)蘇（ CPR）和重度顱腦損傷后腦功能恢復(fù)與否是衡量復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，在自主循環(huán)恢復(fù)后的幸存者中仍有30%患者存在永久性腦損傷。2005年1月美國德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行的2005國際心肺復(fù)蘇和心血管急救會議中闡述潮氣末二氧化碳分壓（ End-tidalcarbon dioxide partial pressure， PETCO2 ） 是CPR 過程中唯一得到較充分肯定的能夠評價(jià)CPR 效果和預(yù)后的無創(chuàng)監(jiān)護(hù)手段（會議修訂的指南于2005年11月正式發(fā)表[1]）。國內(nèi)在腦復(fù)蘇方面少見此類報(bào)道。為探討PETCO2 在腦復(fù)蘇時(shí)的臨床意義，我們選擇了46例呼吸心跳驟停及重度顱腦損傷患者，在搶救過程中進(jìn)行PETCO2和動脈二氧化碳總值的監(jiān)測，旨在探討其變化在腦復(fù)蘇中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2013年3月在我院急診科搶救的心跳呼吸驟停及重度顱腦損傷患者46例，其中男 36例，女 10例，平均年齡（54±13）歲。急性心肌梗死11例，原發(fā)性腦出血7例，重度顱腦損傷患者28例，重度顱腦損傷患者均為外傷引起，所有患者均進(jìn)行氣管插管，其中心跳呼吸驟停患者21例需急性心肺復(fù)蘇。

1.2 方法

PETCO2監(jiān)測儀為紅外線監(jiān)測，生化檢測儀為日立7180全自動檢測儀，將PETCO2監(jiān)測儀與氣管插管末端連接，動態(tài)記錄復(fù)蘇開始到30 min的呼吸末二氧化碳值，選取開始時(shí)（0min、5min、10min、15min、20min、25min）的測定值取其平均值，同時(shí)抽取復(fù)蘇進(jìn)行后10～20 min的股動脈血檢測動脈二氧化碳總值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SAS軟件包和Microsoft Excel辦公軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，用t檢驗(yàn)比較均值間的差異，變量數(shù)據(jù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)單位計(jì)算平均值，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，依據(jù)復(fù)蘇后是否瞳孔散大對光反射消失和72h內(nèi)角膜反射消失分為腦復(fù)蘇存活組和死亡組，做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

PETCO2值（30.6±3.2）mmHg[（27～37mmHg）]者19例，動脈二氧化碳總值（24.3±2.4）mmoL/L，存活好轉(zhuǎn)出院；而PETCO2值（32.8±10.9）mmHg，動脈二氧化碳總值（15.5±4） mmoL/L者共有27例，均死亡，兩組間不同PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值（mmoL/L）間的關(guān)系見表1。兩組死亡的27例中根據(jù)PETCO2值不同分為（23.7±3.2）mmHg（<27mmHg） 21例 及（44.5±7.2） mmHg（>37mmHg） 6例，而根據(jù)PETCO2值和動脈二氧化碳總值又出現(xiàn)：① PETCO2值低于27mmHg，同時(shí)動脈二氧化碳總值低于18 mmoL/L者18例，均于 24h內(nèi)死亡；② PETCO2值低于27mmHg者3例和PETCO2值高于37mmHg者6例，但動脈二氧化碳總值在 （18～23 ）mmoL/L之間者9例，于24h后死亡。這表明PETCO2值和動脈二氧化碳總值均低時(shí)復(fù)蘇成功的可能性極小；而PETCO2值過低和過高均對復(fù)蘇不利，尤其過低時(shí)，當(dāng)維持動脈二氧化碳總值大于18 mmoL/L時(shí)對復(fù)蘇是有利的，死亡組間不同PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值（mmoL/L）間的關(guān)系見表2。

表1 兩組PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值（mmoL/L）間的關(guān)系（x±s）

注：存活組和死亡組組間相比，PETCO2值（mmHg） P < 0.01，動脈二氧化碳總值（mmoL/L）P < 0.01

表2 死亡組間不同PETCO2值（mmHg）及動脈二氧化碳總值

（mmoL/L）間的關(guān)系（x±s）

注：24h后死亡組中3例PETCO2<27mmHg，6例 PETCO2>37mmHg，動脈二氧化碳總值（mmoL/L）在18～23間。P < 0.01

3 討論

心跳呼吸驟停復(fù)蘇后及嚴(yán)重顱腦損傷后嚴(yán)重的腦功能損傷和盡快恢復(fù)腦功能，促進(jìn)意識的清醒，仍然是各個(gè)醫(yī)學(xué)專科極為關(guān)注的問題。在心肺腦復(fù)蘇中， 如何判斷基礎(chǔ)生命支持及進(jìn)一步生命支持的效果， 評價(jià)心肺腦復(fù)蘇的效果十分重要，常依據(jù)某些變化如大動脈搏動、瞳孔、血?dú)夥治龅染皇执_切[2]。其他多個(gè)變量與預(yù)后不良相關(guān)， 如年齡、性別、病因、心律失常的種類（ 如室顫或心搏驟停）、心跳停止時(shí)間、CPCR 開始時(shí)間、體溫和最初的格拉斯哥結(jié)果評分等。但在臨床應(yīng)用中以上因素互相影響， 沒有將其完善為一套評分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。PETCO2受CO2生成、肺泡通氣量和肺血流灌注的影響，其與PaCO2的相關(guān)性在基礎(chǔ)研究及許多臨床報(bào)道上已得到認(rèn)可， PETCO2的改變可以反映循環(huán)灌注和代謝狀態(tài)，不僅反映肺的通氣功能， 也反映機(jī)體組織的能量代謝及心血管情況，所以監(jiān)測PETCO2也可以監(jiān)測到腦部的供血和缺氧情況。Wilson報(bào)道創(chuàng)傷病人術(shù)中 PETCO2<22 mmHg者死亡率為52%，且與心排血量有很高的相關(guān)性。而陳旭巖等[4]研究將復(fù)蘇20 min PETCO2水平10 mmHg作為閾值時(shí)，所有復(fù)蘇失敗者均未超過此水平，而所有復(fù)蘇成功者均超過此閾值，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均是100%。本組資料PETCO2值低于27mmHg，動脈二氧化碳總值均低于18 mmoL/L者 21例，其中24h內(nèi)死亡18例，24h死亡率為85.7%；而死亡者中PETCO2值低于27mmHg者3例和PETCO2值高于37mmHg者6例，但動脈二氧化碳總值在（18～23） mmoL/L之間者9例于24h 后死亡，說明維持動脈二氧化碳總值在正常范圍是有益的。正常情況下，動脈血二氧化碳分壓與肺泡氣中二氧化碳分壓相等，約5.32kPa（40mmHg）左右，肺泡CO2分壓受通氣的影響，通氣量愈大，肺泡二氧化碳分壓愈低，即PETCO2下降，TCO2亦降低，提示存在過度通氣[5]，患者存在代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，這類患者多合并有慢性基礎(chǔ)病，復(fù)蘇可能性小。但有學(xué)者報(bào)道嚴(yán)重顱腦損傷患者血流動力學(xué)自我調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生障礙，適度一過性過度通氣可通過增加血管壁張力、改善自我調(diào)節(jié)反應(yīng)有效性[6]，這一過程對患者應(yīng)該有益，但是在本組資料中， PETCO2低于27mmHg、動脈二氧化碳總值均低于18 mmoL/L的患者均無一存活，腦復(fù)蘇失敗，提示患者血流動力學(xué)自我調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生障礙，長時(shí)間過度通氣是不利的。而PETCO2高于37mmHg和動脈二氧化碳總值低于18 mmoL/L時(shí)，患者死亡率也極高，經(jīng)過我們進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該部分病人的血壓均較低或進(jìn)行性下降，是否由于和血壓下降造成腦部供血供氧不足及腦水腫、腦疝形成壓迫中樞， 引起循環(huán)功能紊亂， 體、肺血管收縮， 肺內(nèi)分流增加， 從而肺循環(huán)功能受損加劇有關(guān)。因?yàn)榕R床實(shí)踐證明，重型顱腦外傷患者于急性期內(nèi)如果出現(xiàn)低血壓休克，那么死亡率就會有顯著的增高。而重型的顱腦損傷并合并了低血壓的發(fā)生率大約為34%，且大多是由合并傷而引發(fā)，包括胸腹傷、四肢傷以及骨盆骨折等，所以應(yīng)當(dāng)在早期及時(shí)地處理合并傷，有效地控制低血壓的發(fā)生，盡量縮短患者低血壓的時(shí)程，這是救治重型顱腦外傷患者成功的關(guān)鍵。因此，臨床上應(yīng)當(dāng)注意，在腦血管患者PaCO2改變或人為調(diào)控PaCO2時(shí)，腦血流改變的同時(shí)會伴有自動調(diào)節(jié)功能的變化，調(diào)控PaCO2的同時(shí)也要注意調(diào)節(jié)動脈血壓[7]。從本組資料中得出結(jié)論，PETCO2的值過高（>37mmHg）及過低（<27mmHg）均對腦復(fù)蘇不利，動脈二氧化碳總值低，尤其低于18mmol/L時(shí)，提示患者細(xì)胞代謝下降，患者死亡率極高，應(yīng)引起我們重視[8，9]。只有當(dāng)檢測到PETCO2值變化過低或過高時(shí)，通過藥物、呼吸調(diào)整、按壓頻率和深度調(diào)節(jié)，維持動脈二氧化碳總值大于18mmoL/L，時(shí)，將能有效提高我們的復(fù)蘇成功率。本組資料例數(shù)雖少，尚缺乏大量的臨床資料證明以上數(shù)據(jù)，但是給我們提示，心肺腦復(fù)蘇時(shí)盡管有許多因素可影響到體內(nèi)CO2的生成和排除， 但血流灌注是影響PETCO2 的重要因素，我們認(rèn)為PETCO2不僅可作為腦復(fù)蘇時(shí)的一種簡單、無創(chuàng)的監(jiān)測方法，監(jiān)測PETCO2和動脈二氧化碳總值對我們臨床進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇及搶救重度顱腦損傷的患者的預(yù)后有積極的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2013-09-02）