成人口腔頜面間隙感染伴發高血糖的分類管理

[摘要] 目的 探討成人口腔頜面間隙感染伴發高血糖的分類和管理。 方法 考察住院患者35例，包括高血糖組（HG）17例，糖調節正常組（NGT）18例。 結果 高血糖有4種：糖尿病8例（組成糖尿病組，DM）、糖調節受損3例、應激性高血糖4例、應用糖皮質激素繼發高血糖2例（后三種組成非糖尿病高血糖組，NDH）。比較平均治療日及平均治療費，HG和DM均分別高于NGT（均P < 0.05）；DM分別高于NDH（均P < 0.05）。 結論 成人口腔頜面間隙感染伴發的高血糖有四種；隨著血糖升高，平均治療日和平均治療費增加。

[關鍵詞] 口腔頜面間隙感染；高血糖；分類；管理

[中圖分類號] R782.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）35-0118-03

隨著社會經濟和衛生狀況的不斷改善，在成人口腔頜面間隙感染整體患病率持續下降的同時，糖尿病并發口腔頜面間隙感染反而增加。癥狀較重的口腔頜面間隙感染，可以出現應激性高血糖；為了緩解癥狀或（和）預防嚴重并發癥，治療中往往需要應用糖皮質激素，可能引起繼發性高血糖，從而造成口腔頜面間隙感染伴發的高血糖的情況復雜化。本文中，我們采用篩查-監測-控制策略對口腔頜面間隙感染伴發的高血糖進行分類管理，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料

我院口腔頜面外科2008～2010年三年共有成年住院口腔頜面間隙感染患者35例，年齡27～94歲，平均56歲，其中男20例、女15例。包括頜下間隙、頰間隙、嚼肌間隙、頦下間隙、舌間隙、顳間隙和多間隙感染。

1.2診治方法

所有患者的診治分為住院診治和出院后門診繼續治療兩個階段，計算平均住院日，住院時間和出院后門診治療時間的總和為每人的治療日，計算平均治療日；分別計算平均住院費用和平均治療費用。采用篩查-監測-控制策略對頜面間隙感染伴發的高血糖進行分類管理。

1.2.1高血糖診斷方法 根據WHO1999標準[1]診斷高血糖。確診頜面間隙感染的患者全部檢查毛細血管血糖、尿常規和血生化，通過尿常規檢查發現高血糖的線索，并確定有無尿酮體；根據毛細血管血糖調整降糖藥物；血生化檢查和毛細血管血糖檢查確定有無高血糖；以糖化血紅蛋白輔助診斷有無糖尿病；通過篩查和監測確定應激性高血糖、糖調節受損、糖尿病和應用糖皮質激素繼發的高血糖；確定的高血糖進行毛細血管血糖監測。患者出院后，在門診繼續治療并隨訪血糖和糖化血紅蛋白。

1.2.2治療方法 ①感染灶治療方法 所有患者根據口腔頜面外科治療規范進行切開引流、抗感染、支持治療。其中行引流手術33例，未行引流手術的1例是血糖正常的女性患者，1例是血糖正常的男性患者。糖尿病患者血糖控制在不大于8.0mmol/L時做引流手術。②高血糖的治療方法 確定的所有高血糖患者均給予低糖均衡飲食，糖尿病和糖調節受損患者給予糖尿病飲食。①診斷2型糖尿病、進食尚不因感染灶疼痛和周圍水腫受限、無酮癥、血糖不超過10 mmol/L的患者口服短效抗糖尿病藥（瑞格列奈為主，少量為格列吡嗪）或皮下注射預混胰島素類似物（門冬胰島素預混注射液為主）治療；血糖超過10 mmol/L的皮下注射預混胰島素或類似物治療；有酮癥的給預混胰島素治療并積極補液。②糖調節受損以飲食治療為主，必要時給瑞格列奈三餐前適量口服。③應激性高血糖以止痛抗炎緩解癥狀為主，必要時皮下注射普通胰島素。④在頜面感染局部癥狀嚴重、需要糖皮質激素緩解癥狀時，監測血糖，必要時以普通胰島素皮下注射治療糖皮質激素導致的高血糖。

1.3統計學方法

采用SPSS13.0軟件。計量資料以（x±s）描述，多組間的比較采用方差分析，組間均數的兩兩比較采用LSD法；兩組間的比較采用t檢驗。計數資料用構成比表示，采用χ2檢驗，根據情況選用連續性矯正公式、確切概率法或對數似然比法卡方。均采用雙側檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1伴發的高血糖包括4種情況

35例患者中，血糖正常18例，組成糖調節正常組（NGT），平均年齡（52.1±17.3）歲，其中男10例，女8例。病程中出現高血糖17例，組成高血糖組（HG），平均年齡（59.1±14.9）歲，其中男10例、女7例。17例高血糖患者中糖尿病8例（均為2型糖尿病，其中新診斷2型糖尿病3例）組成糖尿病組（DM），平均年齡（62.5±14.9）歲，其中男5例，女3例；有糖調節受損3例、應激性高血糖4例、應用糖皮質激素繼發高血糖2例，三種非糖尿病高血糖共9例，組成非糖尿病高血糖組（NDH），平均年齡（56.1±15.1）歲，其中男5例，女4例。

2.2觀察指標的比較結果

糖調節正常組、非糖尿病高血糖組和糖尿病組的性別比、年齡、血糖、糖化血紅蛋白、住院日、治療日、住院費和治療費及有關比較的結果見表1。糖調節正常組和高血糖組的同種指標及比較結果見表2。

3 討論

3.1 頜面間隙感染伴發糖尿病有明顯的增高趨勢

口腔頜面間隙感染好發于兒童、年老體弱及衛生條件較差的群體；隨著社會經濟的發展、醫療衛生條件的改善和抗生素的應用，口腔頜面間隙感染的發病率持續明顯下降[2，3]。同時，隨著我國糖尿病患病率的大幅度增長[4]，口腔頜面間隙感染合并糖尿病的比例逐漸增加[5，6]。國內無頜面間隙感染合并糖尿病的大型流行病學資料；本文35例患者中高血糖17例，占48.6%（17/35）；有糖尿病8例，占22.86%（8/35）；所見文獻中最高的為44.3%[6]。成人口腔頜面間隙感染合并糖尿病的比例可能與樣本量、地域和患病人群等有關。從糖調節正常組、非糖尿病高血糖組到糖尿病組，平均年齡有增高的趨勢，但不存在統計學意義；與糖尿病的漸進性和糖尿病在老年人群中的高發相符[4]。三組患者的男女構成差異無統計學意義。

3.2 高血糖加重口腔頜面間隙感染

高血糖可以導致抵抗力下降，有利于細菌的生長繁殖，隨著血糖值升高發生頜面間隙感染的危險增加[7]。口腔頜面感染是糖尿病患者的常見感染部位之一。糖尿病患者發生牙周感染、齲病、根尖膿腫的風險顯著高于非糖尿病患者。口腔頜面間隙感染的發病及轉歸與糖尿病密切相關[8]。口腔頜面間隙感染合并糖尿病的患者往往感染更嚴重，多間隙感染的發生率更高，并發癥的發生率更高，并且有更高的死亡率[9，10]。

3.3 頜面間隙感染伴發高血糖的診斷要區分四種情況進行針對性處理

頜面間隙感染除了合并糖尿病這種高血糖情況外，還有糖調節受損（包括空腹血糖受損和糖耐量受損兩種情況）、應激性高血糖、糖皮質激素誘發高血糖這三種高血糖情況。糖尿病是一個血糖漸進性升高的過程，糖調節正常通過糖調節受損階段逐漸發展為糖尿病[1]；在應激的情況下，血糖升高，如牙周病急性發作時血糖可呈一過性增高[11]，因此診斷糖尿病需排除應激因素[1]。所以，在癥狀嚴重的頜面間隙感染的情況下發生高血糖，不能單憑血糖診斷糖尿病，要結合糖化血紅蛋白值。糖化血紅蛋白半衰期與紅細胞壽命（通常為120 d）有關，因此糖化血紅蛋白反映了過去8～12周的血糖情況[12]。但要指出，在我國，因為標準化的問題，糖化血紅蛋白還未被認定為診斷糖尿病的正式標準，僅能作為診斷的有特殊價值的參考指標[13]，以便區別糖尿病、應激性高血糖、糖調節受損。嚴重的感染特別是伴有嚴重癥狀的頭面部感染易出現應激性高血糖，應予診斷并及時處理，避免誤診為糖尿病而使降糖藥物過量[14]。

對于頜面頸部重癥感染患者，為了抗炎、消腫、緩解癥狀，特別是腫脹嚴重時，在抗感染的同時使用糖皮質激素[15]。糖皮質激素是對糖代謝影響有明顯影響的藥物，正常個體給予大劑量潑尼松（≥30 mg/d），在很短的時間內血糖和胰島素水平就可有明顯增加。短期應用糖皮質激素，在停止后，大部分繼發性高血糖可治愈[16]。口腔頜面間隙感染長期應用或單次應用糖皮質激素均可以促發或加重糖尿病，并且這種作用通常呈劑量依賴性，如果長時間應用糖皮質激素，則糖代謝可能不能恢復正常。因此，對伴有糖尿病的口腔頜面間隙感染患者，應盡量避免糖皮質激素的使用[17]。

3.4 篩查-監測-控制策略可以有效管理口腔頜面間隙感染伴發高血糖

篩查-監測-控制策略要求從口腔頜面間隙感染患者入院就予以篩查高血糖、持續監測發現的高血糖、結合糖化血紅蛋白對高血糖予以分類，進行針對性的治療控制血糖，以便最大限度地為口腔頜面間隙感染的外科治療提供支持。

篩查的要點在于結合尿糖、尿酮體、空腹血糖、負荷血糖及時發現高血糖；監測的目的在于確認高血糖并指導降糖藥物的應用，并結合糖化血紅蛋白對高血糖予以分類診斷；控制的要點在于采用合適的長效或短效胰島素及口服降糖藥使血糖安全達標而不至于產生嚴重低血糖。本組患者在治療高血糖過程中未發生嚴重低血糖反應。糖尿病組的血糖顯著高于糖調節正常組和非糖尿病高血糖組（均P < 0.05），但非糖尿病高血糖組和糖調節正常組的血糖差異無統計學意義；糖尿病組和非糖尿病高血糖組的糖化血紅蛋白差異存在統計學意義（P < 0.05）；三者的鑒別有賴于對血糖監測和糖化血紅蛋白的綜合判斷。

伴發的酮癥例數較少，我們的經驗是入院血糖的高低與尿酮體不相關，原因在于頜面間隙感染的疼痛和局部腫脹往往嚴重，明顯影響患者的進食。糖尿病患者應用糖皮質激素則血糖明顯升高。糖皮質激素通過影響胰島素的敏感性造成血糖升高，治療往往采用胰島素[14]。

糖調節正常組、非糖尿病高血糖組和糖尿病組三組間比較，或者將后二者合并為高血糖組的兩組間比較，住院日和住院費均不存在顯著統計學意義（P值分別為：②0.078，④0.220，0.368，0.360），提示篩查-監測-控制策略管理高血糖，可以使住院日和住院費不明顯增加，原因包括高血糖的及時診斷和有效控制為外科處置爭取了時間并且減輕了藥物治療感染的強度；另一方面，治療日和治療費均存在統計學意義（P值分別為：③0.004，⑤0.025，0.016，0.044），并且糖尿病組不但高于糖調節正常組，而且高于非糖尿病高血糖組，說明頜面間隙感染合并高血糖增加總治療時間和總治療費用，高血糖越嚴重則治療日越長、費用越高。

總之，口腔頜面間隙感染伴發糖尿病和其他類型的高血糖逐漸增多，應引起充分重視；在診斷上應區分糖尿病、糖調節受損、應激性高血糖和糖皮質激素相關高血糖。在治療上要區分不同情況采取合適的治療措施，使高血糖得到合理控制的同時減少低血糖的風險，為外科處置創造條件、爭取時間。應用篩查-監測-控制策略管理口腔頜面間隙感染伴發的高血糖能夠使住院日和住院費用不明顯增加，但口腔頜面間隙感染伴發高血糖仍會使總治療日和總治療費明顯增加。

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（收稿日期：2013-10-16）