肝門部膽管癌的術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)研究進(jìn)展

[摘要] 肝門部膽管癌亦稱為膽管近端癌、膽管上段癌、圍肝門膽管癌、Klatskin瘤等。自20世紀(jì)80年代以來，肝門部膽管癌的外科治療理念和策略發(fā)生了巨大的變化，針對(duì)大多數(shù)的肝門部膽管癌，外科手術(shù)最常采用的是肝葉或擴(kuò)大肝葉切除、肝外膽道切除、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃和Roux-en-Y膽管空腸吻合。因此，如何提高手術(shù)的安全性和徹底性、改善肝門部膽管癌患者的預(yù)后具有極大的挑戰(zhàn)性，這同時(shí)也要求我們做好肝門部膽管癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備。

[關(guān)鍵詞] 肝門部膽管癌；術(shù)前準(zhǔn)備

[中圖分類號(hào)] R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0011-03

肝門部膽管癌亦稱為膽管近端癌、膽管上段癌、圍肝門膽管癌、Klatskin瘤等。自1965年Klatskin回顧分析肝膽管匯合部癌患者的臨床特征，其中包含肝管分叉部和左、右肝管及來自二級(jí)肝內(nèi)膽管的大膽管癌，目前已基本達(dá)成共識(shí)，凡侵犯到肝門部肝管分叉者均定義為肝門部膽管癌[1]。近年來，肝門部膽管癌的發(fā)病率不斷增高。肝門部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。自20世紀(jì)80年代以來，肝門部膽管癌的外科治療理念和策略發(fā)生了巨大的變化，針對(duì)大多數(shù)的肝門部膽管癌，外科手術(shù)最常采用的是肝葉或擴(kuò)大肝葉切除、肝外膽道切除、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃和Roux-en-Y膽管空腸吻合[2]。根治性切除被認(rèn)為是對(duì)肝門部膽管癌患者最有效的治療方式并可帶來較好的預(yù)后。但是，由于肝門部膽管癌特殊的解剖結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特性及診治的復(fù)雜性，肝門部膽管癌患者根治性切除后5年生存率為30%～50%，總的5年生存率﹤40%[3]，其治療效果并不盡人意。如何提高手術(shù)的安全性和徹底性、改善肝門部膽管癌患者的預(yù)后具有極大的挑戰(zhàn)性，這同時(shí)也要求我們做好肝門部膽管癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備。

1 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

肝門部膽管癌常常侵犯肝門區(qū)的血管、膽管和肝實(shí)質(zhì)。術(shù)前對(duì)血管、膽管及肝實(shí)質(zhì)侵犯范圍的評(píng)估十分重要，對(duì)手術(shù)實(shí)施具有指導(dǎo)作用。術(shù)前影像學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確評(píng)判是選擇合理治療方法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。彩色多普勒超聲檢查為初步篩查首選，可見肝內(nèi)膽管高度擴(kuò)張，左右肝管或肝總管突然中斷，肝門部出現(xiàn)腫瘤形成的強(qiáng)或中等回聲團(tuán)塊，形態(tài)多不規(guī)則。CT檢查是術(shù)前評(píng)估的主要手段[4，5]。多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）的空間分辨力很高，掃描后輔以三維重建技術(shù)，可進(jìn)行圍肝門區(qū)的多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），將不規(guī)則的解剖關(guān)系簡化，完成對(duì)管腔內(nèi)和管壁組織詳細(xì)信息的術(shù)前掌握，有利于對(duì)膽管癌細(xì)胞浸潤范圍的判斷[6]。MDCT結(jié)合X線造影評(píng)估肝門部膽管癌膽管浸潤范圍的準(zhǔn)確性可達(dá)到84%[7]。64排CT檢查掃描層厚僅為0.8mm，肝臟的掃描可包含約300個(gè)橫斷面的圖像，配合專業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)解讀及后處理，可較準(zhǔn)確地顯示肝門的結(jié)構(gòu)，對(duì)圍肝門區(qū)作出精確評(píng)估。掃描后三維重建可清楚地顯示肝內(nèi)膽管樹、腫瘤與血管的毗鄰、接觸面、包繞程度，并能反映出血管管壁的形態(tài)、管腔改變、血管阻塞及侵犯深度。肝門部膽管癌的CT征象主要表現(xiàn)為以下幾型[8]：（1）腫塊形成型，主要表現(xiàn)為局部腫塊形成，浸潤整個(gè)肝門區(qū)形成梗阻；（2）管壁浸潤型，病變沿膽管壁浸潤生長，表現(xiàn)為節(jié)段性膽管壁增厚，管腔狹窄或閉塞；（3）膽管內(nèi)生長型，多呈低度惡性，貼附于管壁上或呈現(xiàn)息肉樣，較大者亦可引起膽管閉塞，膽道擴(kuò)張。核磁膽道水成像（magnetic resonance cholangiography，MRC）操作簡單、無創(chuàng)，便于外科醫(yī)生直觀了解膽管樹的解剖和腫瘤的進(jìn)展范圍。肝門部膽管癌MRC主要表現(xiàn)為軟組織塊影或膽管壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄，在了解周圍組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面更有價(jià)值。膽總管上端癌和膽管分叉部癌引起膽汁的總流出道梗阻使左右兩側(cè)的膽管成對(duì)稱性擴(kuò)張。來源于一側(cè)的膽管癌，可形成“增大-萎縮”復(fù)合征。但其也有不足的地方，即不能完全顯示膽管壁的軟組織信號(hào)，且對(duì)細(xì)小膽管支和管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示能力不足。目前，臨床上首選推薦MDCT和MRC進(jìn)行評(píng)估，彩色多普勒超聲和造影超聲等檢查也有一定診斷意義，可聯(lián)合應(yīng)用。

2 術(shù)前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）

PBD可改善肝臟功能，降低大部分肝臟切除術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。但是，由于存在繼發(fā)膽道感染和竇道腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，目前是否進(jìn)行PBD仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為PBD并不能改善惡性梗阻性黃疸患者的圍手術(shù)期病死率，并且還可能增加膽系感染、出血、膽汁漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)外一系列針對(duì)惡性梗阻性黃疸的試驗(yàn)及臨床研究結(jié)果對(duì)術(shù)前引流減黃的必要性提出了質(zhì)疑[11，12]。Sewnath和Poveski等[13，14]的研究顯示術(shù)前引流可能增加術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率。Seyama等[15]和Kawasaki[16]等的術(shù)前膽道引流及PVE并行擴(kuò)大肝切除的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肝門部膽管癌患者術(shù)前膽道引流和（或）PVE能夠降低與擴(kuò)大肝切除相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。肝門部膽管癌多伴有梗阻性黃疸，由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變以及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化，其特點(diǎn)與程度主要取決于膽管梗阻的部位、完全性、期限以及是否合并感染。同時(shí)膽紅素、膽汁酸等物質(zhì)進(jìn)入血液，造成機(jī)體病理生理紊亂、并可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、高膽汁酸血癥、內(nèi)毒素血癥、腸道菌群失調(diào)、凝血功能障礙、機(jī)體免疫力功能低下及吸收障礙性營養(yǎng)不良等。肝細(xì)胞凋亡隨膽道梗阻時(shí)間延長而增加，而肝臟損害及肝功能受損亦隨梗阻時(shí)間延長而加重，細(xì)胞凋亡與其正相關(guān)。梗阻性黃疽由膽汁流出受阻引起，是肝細(xì)胞受損的主要原因，最終常導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。膽汁酸鹽在肝內(nèi)蓄積，誘發(fā)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞凋亡，過多的細(xì)胞凋亡又造成抗凋亡異常，從而造成肝纖維化的異常增生，這是構(gòu)成肝損害的另一個(gè)主要原因。這些病理生理變化必然會(huì)導(dǎo)致患者一般狀態(tài)差、對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，無疑增加了肝門部膽管癌患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前較認(rèn)同的膽道引流適應(yīng)證為：合并較嚴(yán)重的膽系感染、長期黃疸（>4周）、TBil﹥200μmol/L、剩余肝臟體積/全肝體積﹤40%且可能需要半肝或半肝以上切除者和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者、擬行門靜脈栓塞者[10，17]。綜合考慮手術(shù)方式、肝臟貯備能力、患者身體狀態(tài)、膽管癌分期分型及合并膽系感染情況決定引流方式。對(duì)于BismushⅠ型患者，一般術(shù)前無需膽道引流，針對(duì)BismushⅡ型患者，尤其是BismushⅢ型、BismushⅣ型患者，手術(shù)往往需要施行半肝聯(lián)合尾狀葉切除，或者擴(kuò)大肝葉切除，這就要求一定的肝臟儲(chǔ)備功能，膽道術(shù)前引流有助于改善肝臟功能，可預(yù)防術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前臨床上所選擇的引流方式以PTBD為主，主要用于繼發(fā)區(qū)域性膽管炎、黃疸消退速度慢及需要長期置管引流者。但如果肝內(nèi)膽管較細(xì)，PTBD穿刺引流不宜施行者也可以選擇ENBD[6]。

3 剩余肝臟體積及剩余肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估

肝門部膽管癌手術(shù)治療多數(shù)需要聯(lián)合肝臟切除，并且多數(shù)患者術(shù)前合并梗阻性黃疸，肝臟功能已發(fā)生一定程度的損害，因此，為了防止術(shù)后肝衰竭及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估剩余肝臟體積及剩余肝臟儲(chǔ)備功能就顯得尤為重要。64排螺旋CT掃描檢查聯(lián)合軟件三維重建，利用軟件自帶的切割工具進(jìn)行預(yù)計(jì)的切割平面設(shè)置和虛擬肝切除，在觀察切除平面與腫瘤及重要血管的關(guān)系的同時(shí)，可準(zhǔn)確計(jì)算出剩余肝臟體積和切除肝臟體積，對(duì)于評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防肝功能不全的發(fā)生具有較大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。傳統(tǒng)的肝臟功能檢查包括常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但均不能作為肝臟儲(chǔ)備功能定量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肝功能的評(píng)價(jià)目前主要采用Child分級(jí)，但術(shù)前肝功能評(píng)價(jià)為Child A級(jí)或者B級(jí)的患者，其術(shù)后因肝功能衰竭而死亡的比例也較高，且Child分級(jí)多應(yīng)用于伴有肝硬化的患者，而肝門部膽管癌患者多數(shù)并不合并肝硬化。可見，術(shù)前應(yīng)用Child分級(jí)評(píng)價(jià)肝功能所得結(jié)果的指導(dǎo)意義值得商榷。吲哚菁綠15min滯留率檢查判斷剩余肝臟儲(chǔ)備能力的一個(gè)簡單可信的指標(biāo)[18]。該檢測(cè)的不足之處是在評(píng)價(jià)黃疸患者的肝臟儲(chǔ)備功能時(shí)需將膽紅素水平降至接近正常時(shí)才能進(jìn)行有效而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，且該指標(biāo)的測(cè)定也受血流的影響，并不能完全反映肝細(xì)胞的功能。氨基比林試驗(yàn)和苯丙氨酸試驗(yàn)可以排除肝臟血流量的影響，能更準(zhǔn)確地評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，但因多種原因，臨床應(yīng)用較少。近年來，99Tcm-GSA作為特異性的受體顯影劑，能立體定量評(píng)價(jià)區(qū)域性肝細(xì)胞團(tuán)的功能，其應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注，當(dāng)然也存在爭(zhēng)議。

4 選擇性門靜脈栓塞

肝門部膽管癌的治療仍以根治性切除為主，針對(duì)BismushⅡ型和（或）以上的肝門部膽管癌患者一般多需聯(lián)合半肝或者擴(kuò)大肝葉的切除（切除范圍≥5個(gè)肝段），這就意味著患者將失去很多的功能性肝臟組織，并且肝門部膽管癌患者大多伴有梗阻性黃疸，長期的膽汁淤積可能造成肝功能的損害，因此，剩余肝臟儲(chǔ)備能力是否足夠以及患者術(shù)后是否會(huì)發(fā)生肝功能衰竭是術(shù)前應(yīng)該考慮的重點(diǎn)問題[19-22]。選擇性門靜脈栓塞是術(shù)前準(zhǔn)備增加剩余肝臟體積和剩余肝臟儲(chǔ)備能力的主要手段，并已廣泛應(yīng)用[23，24]。目前認(rèn)為當(dāng)肝切除量大于肝臟總量的60%時(shí)，術(shù)前需行一側(cè)門靜脈的栓塞術(shù)[25]。術(shù)前PVE可以提高圍手術(shù)期的安全性，Nagino等[18]對(duì)132例膽管癌患者施行術(shù)前PVE，術(shù)后患者恢復(fù)良好，并未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。針對(duì)術(shù)前PVE的適應(yīng)證應(yīng)該綜合考慮基礎(chǔ)肝臟條件和剩余肝臟的體積，對(duì)于肝功能正常、剩余肝臟體積小于肝實(shí)質(zhì)體積的20%，或者肝功能不全、剩余肝臟體積小于肝實(shí)質(zhì)體積的40%的患者亦應(yīng)考慮施行術(shù)前PVE。CT是最常用的、最可靠的評(píng)價(jià)PVE前后體積變化的方法，通過靜脈注入對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，足夠評(píng)價(jià)每個(gè)肝段體積。目前多采用多排螺旋CT，應(yīng)用3-D最大強(qiáng)度投影技術(shù)，為每一肝段提供更準(zhǔn)確的體積分析。盡管3D-CT體積測(cè)定更為先進(jìn)、準(zhǔn)確，但仍可能產(chǎn)生一定的誤差。CT體積測(cè)定無論是采用直接面積測(cè)量法還是通過軟件計(jì)算，都應(yīng)建立在肝臟分葉分段的解剖基礎(chǔ)之上，要求實(shí)施測(cè)量的操作者對(duì)正常及變異門靜脈、肝靜脈走行熟悉掌握，必要時(shí)應(yīng)該聯(lián)合放射科醫(yī)生共同確定。研究肝葉體積變化的指標(biāo)多表示為：PVE后體積增生/萎縮的絕對(duì)值（cm3）、非栓塞肝葉（或FLR）增生率（%），非栓塞肝葉占全肝的比例（%）等。選擇性門靜脈栓塞同樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，其主要并發(fā)癥包括肝被膜下血腫、腹腔積血、假性動(dòng)脈瘤、氣胸、感染、門靜脈栓塞移位等[26]。選擇性栓塞擬切除側(cè)肝葉的門靜脈支，促進(jìn)剩余肝臟代償性增生，可有效增加剩余肝臟體積和肝臟儲(chǔ)備功能，對(duì)于提高根治性手術(shù)的安全性提供了夯實(shí)的基礎(chǔ)和保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃志強(qiáng). 肝門部膽管癌外科治療觀念的轉(zhuǎn)變[J]. 消化外科，1999，1（1）：5-9.

[2] Nagorney DM， Kendrick ML. Hepatic resection in the treatment of hilar cholangiocarcinoma[J]. Adv Surg，2006，40：159-171.

[3] Aljiffry M， Abdulelah A， Walsh M， et al. Evidence-based approach to cholangiocarcinama： A systemic review of the current literature[J]. J Am Coll Surg，2009，208（1）：134-147.

[4] 湯地， 梁力建， 黎東明， 等. 64排CT膽道和血管三維重建用于肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估的研究[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2007，27（5）：385-388.

[5] 朱新勇， 方馳華， 焦培峰， 等. 64排螺旋CT掃描數(shù)據(jù)的肝臟及腹腔血管三維重建的研究[J]. 中華消化外科雜志， 2008，7（4）：273-276.

[6] 董家鴻， 項(xiàng)燦宏， 孟翔飛. 肝門部膽管癌外科治療中的爭(zhēng)議[J]. 中華消化外科雜志， 2010， 9（3）： 165-167.

[7] Lee HY， Kim SH， Lee JM， et al. Preoperative assessment of respectability of hepatic hilar cholangiocarcinoma： combined CT and cholangiography with revised criteria[J]. Radiology，2006，239（1）：113-121.

[8] 楊立，董家鴻. 肝門部膽管癌的CT診斷[J]. 中華消化外科雜志，2010，9（3）：230-231.

[9] Nagino M， Kamiya J， Uesaka K， et al. Complications of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma[J]. World J Surg，2001，25（10）：1277-1283.

[10] 張斌， 吳志勇.肝門部膽管癌的術(shù)前膽道引流[J].消化外科，2006，5（6）：471-474.

[11] Tsai YF， Shyu JF，Chen TH， et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy[J]. Hepatogastroenterology， 2006，53（72）： 823-827.

[12] Tomazic A， Pleskovic A. Surgical outcome after pancreaticoduodenectomy： effect of preoperative biliary drainage[J]. Hepatogastroenterology，2006，53（72）：944-946.

[13] Sewnath ME， Karsten TM， Prins MH，et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice[J]. Ann Surg，2002，236（1）：17-27.

[14] Povoski SP， Kapeh MS Jr， Conlon KC， et al. Association of preoperative biliary drainage with preoperative outcome following pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg，1999，230（2）：131-142.

[15] Seyama Y， Kubota K， Sano K， et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate[J]. Ann Surg，2003，238（1）： 73-83.

[16] Kawasaki S， Imamura H， Kobayashi A， et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer： application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization[J]. Ann Surg，2003，238（1）： 84-92.

[17] 彭承宏. 肝門部膽管癌外科治療策略[J].外科理論與實(shí)踐，2009，14（2）：140-143.

[18] Nagino M， Kamiya J， Nishio H， et al. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer： surgical outcome and long-term follow-up[J]. Ann Surg， 2006，243（3）：364-372.

[19] Ito F， Cho CS， Rikkers LF， et al.Hilar cholangiocarcinoma：current management[J]. Ann Surg， 2009，250（2）：210-218.

[20] Baton O， Azoulay D， Adam DV， et al. Major hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma type 3 and type 4： prognostic factors and long-term outcomes[J]. J Am Coll Surg，2007，204（2）：250-260.

[21] 曾永毅， 鄭樹國， 董家鴻. 肝門部膽管癌根治性切除術(shù)中肝動(dòng)脈重建[J]. 消化外科，2006，5（6）：475-478.

[22] 易濱， 張柏和， 張勇杰， 等. 手術(shù)方式與肝門部膽管癌預(yù)后的關(guān)系分析[J]. 中華外科雜志，2005，43（13）：842-845.

[23] 項(xiàng)燦宏， 姚力， 李啟東，等. 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈栓塞術(shù)在肝門部膽管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（1）：441-446.

[24] Palavecino M， Abdalla EK， Madoff DC， et al. Portal vein embolization in hilar cholangiocarcinoma[J]. Surg Oncol Clin N Am， 2009，18（2）：257-267.

[25] 孫備，王擁衛(wèi)， 姜洪池. 肝門部膽管癌的外科治療進(jìn)展[J].中華消化外科雜志，2010，9（3）：237-240.

[26] Palavecino M， Abdalla EK， Madoff DC， et al. Portal vein embolization in hilar cholangiocarcinoma[J]. Surg Oncol Clin N Am， 2009，18（2）：257-267.

（收稿日期：2013-10-31）