高齡髖部骨折圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分析及護(hù)理措施

[摘要] 目的 對(duì)高齡髖部骨折圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析及探討相應(yīng)的護(hù)理措施。 方法 選取該院收治的老年髖部骨折患者76例，加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)精神障礙等中樞神經(jīng)癥6例，肺部感染3例， 1例壓瘡及2例尿道感染經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈。結(jié)論 采取積極的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情的不同制定具體的手術(shù)方案，積極的預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 高齡； 髖部骨折； 圍手術(shù)期； 風(fēng)險(xiǎn)分析； 護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0133-02

隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的老年化及社會(huì)活動(dòng)的增加，加之老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，近年來(lái)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，對(duì)高齡髖部骨折后長(zhǎng)期臥床容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥并威脅生命，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)[1]。老年骨質(zhì)疏松髖部骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)臨床較常見(jiàn)，如何減少老年骨質(zhì)疏松髖部骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是臨床骨科需要解決的問(wèn)題。在圍手術(shù)期如何預(yù)防和處理這些并發(fā)癥關(guān)系到手術(shù)的成敗和療效的優(yōu)劣。為對(duì)高齡髖部骨折圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析及探討相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)回顧性分析2011年12月—2012年12月間該院收治的老年髖部骨折患者76例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的老年髖部骨折患者76例，其中男40例，女36例，年齡65～84歲，平均（74.62±7.11）歲，入院至手術(shù)時(shí)間平均（7.23±4.81）d。骨折類型：股骨頸骨折39例，股骨粗隆間骨折37例。76例患者在傷前均并存各種不同程度的合并癥，其中高血壓22例，冠心病18例，房室傳導(dǎo)阻滯7例，糖尿病12例，慢性支氣管炎19例，慢性腎功能不全6例，腦卒中后遺癥2例。

1.2 治療

患者入院后視骨折移位情況，多數(shù)先行骨牽引，并作常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖檢查，必要時(shí)再作X線胸部平片、肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、B超等檢查。同時(shí)對(duì)并存癥作針對(duì)性治療。當(dāng)感染得到控制，病情允許時(shí)考慮手術(shù)。手術(shù)方式：股骨頸骨折：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，人工股骨頭置換術(shù)21例，加壓空心螺釘3例。粗隆間骨折：股骨近端髓內(nèi)釘20例，動(dòng)力髁螺釘7例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，人工股骨頭置換術(shù)6例，加壓空心螺釘1例。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)嚴(yán)重糖尿病患者術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，全部安全度過(guò)手術(shù)關(guān)。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，至體溫正常3 d后停用，一般5～7 d，術(shù)前并存感染者適當(dāng)延長(zhǎng)。部分并存癥術(shù)后繼續(xù)治療。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，加強(qiáng)專科護(hù)理。

2 結(jié)果

該組76例患者經(jīng)綜合治療均順利手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生明顯異常情況，術(shù)后2～5 d出現(xiàn)精神障礙等中樞神經(jīng)癥6例，經(jīng)對(duì)癥處理恢復(fù)正常。肺部感染3例，經(jīng)治療后均痊愈。1例壓瘡及2例尿道感染經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈。該組治療患者無(wú)一例死亡，也無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 風(fēng)險(xiǎn)分析及護(hù)理措施

3.1 中樞神經(jīng)癥

術(shù)后中樞神經(jīng)癥是骨科老年大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時(shí)到1周。老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應(yīng)遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點(diǎn)。另外，手術(shù)、創(chuàng)傷容易使患者知覺(jué)剝奪，產(chǎn)生認(rèn)知障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道，感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、代謝、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等是引起老年精神癥狀的重要誘發(fā)因素[2]。該組患者經(jīng)術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)后發(fā)生譫妄6例。其中精神運(yùn)動(dòng)性興奮4例，表現(xiàn)為言語(yǔ)錯(cuò)亂、幻覺(jué)、妄想、易激惹和定向力障礙；睡眠-覺(jué)醒周期紊亂2例，表現(xiàn)為睡眠晝夜節(jié)律紊亂。術(shù)后常規(guī)吸氧，根據(jù)缺氧情況決定持續(xù)給氧時(shí)間，手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的精神意識(shí)情況、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化，及時(shí)識(shí)別譫妄的發(fā)生，監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗精神藥物。保持環(huán)境的安全，專人陪護(hù)，預(yù)防患者發(fā)生拔管、自傷、墜床等危險(xiǎn)，盡可能避免使用約束帶，以免造成患者的激惹。向患者家屬告知該病的相關(guān)知識(shí)，要求家屬陪護(hù)，增加患者的安全感，穩(wěn)定患者的情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。對(duì)于睡眠紊亂的患者白天增加對(duì)患者的刺激，指導(dǎo)家屬與患者多交談，晚上適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，糾正患者的睡眠。該組患者經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，精神癥狀均在1周內(nèi)恢復(fù)，無(wú)意外發(fā)生。

3.2 肺部感染

老年人心肺功能下降，表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、小支氣管擴(kuò)張、肺活量下降、防御功能降低等。故老年患者在圍手術(shù)期極易發(fā)生肺部感染。圍手術(shù)期患者呼吸道分泌物多，但咳嗽無(wú)力，痰不易排出，導(dǎo)致氣管阻塞。加上骨折后需要平臥使肺活量下降、肺部淤血，手術(shù)麻醉、疼痛等因素使分泌物潴留于氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重影響肺通氣功能，極易造成肺部感染。在患者入院后即進(jìn)行呼吸功能評(píng)估，積極治療呼吸道疾病，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。手術(shù)后通過(guò)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽，協(xié)助患者定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，咳痰不暢時(shí)霧化吸入以利痰液排出，必要時(shí)予吸痰。術(shù)后24 h取半臥位，根據(jù)患者體力進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)或利用牽引床做引體向上等鍛煉，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。該組發(fā)生肺部感染3例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，經(jīng)有效的治療及護(hù)理，3例患者均在出院前治愈。

3.3 泌尿系感染

髖部手術(shù)需要留置導(dǎo)尿管，對(duì)患者尿道必然造成損傷，特別是女性尿道的解剖結(jié)構(gòu)原因，使女性患者容易發(fā)生尿路感染。保持排尿通暢，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵。留置尿管是引起醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染的主要危險(xiǎn)因素[3]。手術(shù)后對(duì)留置導(dǎo)尿患者實(shí)行個(gè)體放尿法，導(dǎo)尿時(shí)尿潴留量超過(guò)500 mL者，持續(xù)開(kāi)放留置尿管24～48 h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢復(fù)舒縮力。定時(shí)夾管，每2～4 h開(kāi)放1次，補(bǔ)液和喂水期間，詢問(wèn)患者有無(wú)尿意或適當(dāng)縮短夾管時(shí)間，避免發(fā)生漏尿。應(yīng)注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量的變化，保持會(huì)陰部清潔，每天會(huì)陰護(hù)理2次，鼓勵(lì)并落實(shí)每日飲水2 000～3 000 mL計(jì)劃，保持每天尿量達(dá)到1 500 mL。進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，如指導(dǎo)患者進(jìn)行逼尿肌鍛煉及行盆底肌肉收縮鍛煉，導(dǎo)尿期間每次放尿液時(shí)指導(dǎo)患者做排尿動(dòng)作，患者尿意恢復(fù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，拔管時(shí)間選擇在患者膀胱充盈有尿意時(shí)，拔導(dǎo)尿管同時(shí)囑患者用力排尿，利用尿液的沖力將導(dǎo)尿管排出，減少尿道的損傷。自行排尿時(shí)取半臥位，減少膀胱殘余尿，預(yù)防感染。

3.4 壓瘡

老年髖部骨折患者由于傷后長(zhǎng)期臥床，術(shù)前患髖制動(dòng)、牽引等致局部組織持續(xù)受壓，老年人皮膚抵抗力下降，對(duì)刺激感覺(jué)遲鈍，同時(shí)部分患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁等壓瘡危險(xiǎn)因素。在患者入院后對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)患者及家屬實(shí)施健康教育，對(duì)于病情限制不宜翻身者，給予每隔1～2 h伸入雙手托起患者骶尾部，按摩受壓處皮膚并間歇性解除壓迫，利用氣墊床、壓瘡貼等預(yù)防壓瘡。術(shù)后雖然較術(shù)前翻身方便，但由于患者因疼痛，為防止人工關(guān)節(jié)脫落，對(duì)翻身的手法和體位要求更加嚴(yán)格，需要專業(yè)的護(hù)理人員指導(dǎo)。術(shù)后12 h后予每2 h翻身，通過(guò)手拉牽引床吊環(huán)及健肢足部蹬床三點(diǎn)支撐進(jìn)行引體向上法抬臀減壓，保持床單平整、整潔、無(wú)渣屑，移動(dòng)時(shí)避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及時(shí)清潔皮膚，更換床褥，保持皮膚清潔干燥，注意足跟的保護(hù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，少量多餐，對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)差者可根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。該組1例患者出現(xiàn)壓瘡，經(jīng)積極治療后痊愈。

4 討論

由于老年患者身體機(jī)能減退和骨質(zhì)疏松及諸多合并癥的原因，髖部骨折常常造成患者殘疾，嚴(yán)重者甚至死亡[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)及診療手段的不斷成熟，為手術(shù)治療提供了有利的條件，從而避免了老年髖部骨折患者由于長(zhǎng)期臥床而帶來(lái)的諸多并發(fā)癥的發(fā)生和護(hù)理難度的增加，而達(dá)到早起鍛煉、早期康復(fù)的目的。但是髖部骨折手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)還是很大，加上患者及家屬對(duì)病情及手術(shù)的認(rèn)知度的不同，容易造成并發(fā)癥的發(fā)生。該組研究通過(guò)采取積極的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情的不同制定具體的手術(shù)方案，積極的預(yù)防和控制并發(fā)癥等措施，取得了較滿意的臨床效果，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

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（收稿日期：2013-02-19）