踝關節損傷中下脛腓聯合分離的診療分析

[摘要] 目的 分析并探討在臨床上用于治療踝關節損傷伴下脛腓聯合分離的手術方法。方法 回顧性分析該院骨科于2010年5月—2011年12月期間進行踝關節損傷伴有下脛腓聯合分離手術治療的56例患者的臨床資料，對56例患者全部進行內固定手術治療。結果 56例患者均順利完成手術治療，在術后均進行12個月的隨訪，未發生深部感染和斷針情況，骨折均愈合，骨折愈合時間為10～21周，優良率為83.93%。結論 踝關節損傷伴有下脛腓聯合分離應該積極進行手術內固定處理，使下脛腓聯合穩定。術后功能恢復與術中固定方法、踝關節的復位效果及術后鍛煉等有密切聯系。

[關鍵詞] 踝關節損傷；下脛腓聯合分離；內固定

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0069-02

踝關節骨折是發生率較高的關節內骨折，是骨科最常見的骨折損傷類型。作為負重關節，骨關節往往會合并周圍韌帶損傷，出現踝關節脫位，出現脛腓聯合分離。踝關節往往會由于下脛腓聯合分離而失去了正常的解剖關系，正常的解剖結構被損壞對踝關節的穩定性有很重要的影響，會導致踝關節的穩定性下降。踝關節骨折合并下脛腓聯合分離是踝關節骨折中較為復雜的損傷，對術中固定質量和復位水平提出了更高的要求，若在治療中若處理不當，復位內固定不理想，可導致活動受限、踝部長期疼痛，嚴重可發生創傷性踝關節炎，嚴重干涉患者生活質量的同時，對患者身心也造成一定程度的影響。目前踝關節臨床治療得到醫生的重視，但是往往忽視了下脛腓聯合分離的治療，對治療的有效性和優良率造成影響。為探討在臨床上用于治療踝關節損傷伴下脛腓聯合分離的手術方法，現將該院于2010年5月—2011年12月期間進行踝關節損傷伴有下脛腓聯合分離手術治療的56例患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在56例患者中，其中男40例，女16例；年齡在16-60歲之間，平均年齡為32歲。致傷原因：高處墜落傷為22例，交通事故傷為13例，跌倒摔傷為12例，重物砸傷為9例。所有病例均經X線檢查及螺旋CT檢查，根據Lauge-Hansen分類[1]： 有旋前外展型、旋前外旋型、旋后內收型、旋后外旋型四型。

1.2 手術方法

手術麻醉方式選用全麻或硬膜外麻醉，將患者置于仰臥位，臀部墊高，置軀干和小腿于內旋位置，以利于術中處理腓骨。手術采取內外踝標準切口，先復位外踝骨折，做外踝外側弧形切口，用管型鋼板于遠端預彎，固定整復后的腓骨骨折，根據骨折情況選用克氏針張力帶或是松質骨螺釘固定；再將內踝骨折進行復位固定，在直視下于踝關節囊前方切口處復位內踝，可采用松質骨螺釘來進行固定，必要時張力帶輔助固定較小骨塊。對于下脛腓聯合分離的固定方法，可采用1～2枚拉力螺釘通過外踝向脛骨來固定下脛腓關節。Griend等認為螺釘在穿透脛骨內側4層骨皮質后將提高穩定性，即使不將螺釘取出也不會對踝關節功能造成影響，只會使螺釘發生松動。因而手術中應使螺釘穿透4層皮質，外露脛骨內側皮質外1～2螺紋。術中應用X線檢查骨折復位滿意度及踝關節固定后的穩定度。術后24 h可進行適度不負重踝關節主動功能鍛煉，足趾和踝關節的背屈活動練習可在早期進行，非負重情況下的踝關節主動活動可在術后3～4周進行，術后3個月后依據復查情況逐步進行部分或完全負重活動，在活動前一定取出固定下脛腓關節螺釘，防止下脛腓聯合的正常生理活動受到限制，在負重活動時由于重力壓迫作用使螺釘折斷。

2 結果

56例患者均順利完成手術治療，在術后均進行12個月的隨訪，未發生深部感染和斷針情況。56例患者術后骨折均于不同時期內愈合，骨折愈合時間在10～21周之間，按照 Baird-Jackson[2]系統評分標準來對療效進行初步評定：X 線示骨折解剖復位且愈合、踝關節功能正常、行走無腫痛感，為優，共30例；X線示骨折解剖復位且愈合、踝關節功能正常、行走時偶伴有輕微腫痛感，為良，共17例；X線示骨折愈合、踝關節功能輕度受限、行走時伴有明顯腫痛感，為可，共5例；X線示踝穴間隙變窄，外踝上移并發生創傷性關節炎、踝關節屈伸活動受限>15°、行走時劇烈腫痛需要治療且無法進行日常工作，為差，僅1例。優良率為83.93%。

3 結論

踝關節是臨床常見的關節內骨折，踝關節是一個負重關節，易損傷，多由外翻、內翻、外旋等間接暴力造成。踝關節無論在什么位置，它都是一個高度適宜的關節，踝穴內各關節面與距骨間均有密切接觸，任何微小的側向移位，在脛距關節上都會導致軟骨面上不同程度的分布不均，出現異常情況[3]。外踝精確堅強對位對穩定踝穴意義重大，所以踝關節骨折處理的關鍵是盡量做到解剖復位和恢復關節的穩定性。下脛腓聯合的功能、解剖及受傷原因均比較復雜，如果不進行及時固定非常容易因踝部關節不穩定而造成關節炎等疾病，因此下脛腓聯合的固定問題對踝骨折治療來說極為重要。

3.1 下脛腓聯合分離的診斷

主要依據X線，當前，下脛腓聯合分離的主要 X 片診斷標準為： X線片顯示在踝關節前后位的脛骨切跡面與腓骨內側壁距離>5 mm，腓骨與脛骨前結節重疊<10 mm，則可視為出現下脛腓聯合分離[4]。

3.2 下脛腓螺釘的固定方法

外踝尖端上方3～4 cm處為螺釘進釘位置所在，進釘位置過低會使螺釘靠近踝關節，容易造成踝關節損傷。進釘位置過高，踝關節損傷中的下脛腓分離會由于螺釘擰緊而把分離程度加大。由于距骨體前部較寬，在擰緊螺釘時保持踝關節背伸90°的體位，能夠避免踝穴過緊，防止愈合后踝關節背伸活動受限。另外還要注意，螺釘進釘位置有一定的傾斜度數，一般是從腓骨后外側面向脛骨前內側方向傾斜30°，因為外踝比內踝較靠后一些，假若不傾斜一定度數，螺釘就會從脛骨后方穿出，造成固定作用減弱或消失。

3.3 下脛腓聯合分離手術的目的

不只是恢復關節正常解剖結構，使踝關節復位，而且要重建關節的穩定性。對下脛腓聯合固定，其主要目的便是維持下脛腓聯合所在的正常位置。在術中對下脛腓聯合復位后進行固定，要保證下脛腓韌帶在正常張力下進行修復，以適應下脛腓聯合在活動時的正常寬度變化。擰螺釘時應保持將踝關節背屈在 5°，術中由腓骨向脛骨，固定平面應高于下脛腓聯合1～3 cm，目的是為了更好的促進下脛腓聯合恢復并維持正常狀態，避免出現固定部位的骨化[6]，造成對下脛腓聯合生理活動的影響。

3.4 固定下脛腓關節螺釘的取出時機

在負重活動前應將固定下脛腓聯合的螺釘及時取出，為了防止在進行正常的生理活動時下脛腓聯合受到限制造成牽拉，防止在負重活動時造成螺釘折斷其中，對機體造成不必要的傷害。因下脛腓關節為微動關節，在進行負重活動時隨著踝關節的運動而發生距離的變化，為防止在反復切割力下導致內固定物的斷裂，一定要對患者交代清楚，術后必須要先將下脛腓固定的螺釘取出方可進行一系列的負重活動。因為取釘時有一定的盲目性，為了不對患者造成損失，可以考慮通過脛骨內側從螺釘尖端入手，將斷釘取出來。

踝關節損傷合并下脛腓聯合分離的患者的術后功能恢復具體情況和手術中采用的手術方法、術者經驗以及術后不同程度的復位康復鍛煉，甚至術者心態都有密切的關系。該研究病例治療療效基本滿意，隨訪滿意，對于臨床借鑒有一定意義，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 孫鵬軍，張曉青，蘇秀君，等.三踝骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志，2006，9（5）：465-466.

[2] 王鐵男，趙德偉，孫強，等.不同術式治療三踝骨折伴下脛腓聯合分離的療效[J].骨與關節損傷雜志，2008，23（6）：470.

[3] 胡文忠.踝關節骨折伴下脛腓聯合分離的手術治療[J].現代中西醫結合雜志，2011，12（1）：101-102.

[4] 于明昌，陳衛東.踝關節骨折合并下脛腓聯合分離的診斷與治療[J].山西醫藥雜志（下半月刊），2010，10（6）：78-79.

[5] 王滿宜.足與踝骨折的幾個問題[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（5）：401-403.

[6] 梁慶威.踝部骨折的治療及距骨生物力學觀察[J].中華骨科雜志，2008， 18（5）：290.

（收稿日期：2012-11-28）