局麻下小切口腹膜前修補治療腹股溝疝的臨床分析

[摘要] 目的 探討局麻下小切口腹膜前修補在治療腹股溝疝中的優勢。方法 回顧性分析106例腹股溝疝手術的臨床資料，對治療中應用局麻+小切口+腹膜前修補的預后情況進行薈萃分析。結果 106例均順利完成手術，4例因術中疼痛追加麻藥后減輕，術后6 h下床活動。術后住院時間1～3 d。術后尿潴留1例，出現陰囊水腫5例，出現局部慢性疼痛3例，無復發病例。結論 腹膜前修補更少對機體生理的干擾和排異反應，可同時解決腹股溝斜疝、直疝、股疝三種疝的疾患，局麻手術最大程度上規避了麻醉風險，小切口可明顯減輕術后疼痛，減少并發癥，縮短住院時間，節約醫療費用。

[關鍵詞] 局麻；小切口；腹膜前修補；腹股溝疝

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0066-02

無張力修補在腹股溝疝的治療領域越來越普及，隨著治療理念的更新，腹膜前修補也逐漸取代網塞修補成為主要術式，明顯降低了疝的復發率。同時小切口和局麻應用更加人性化，既減輕了患者疼痛，又減少了對心肺功能的干擾，降低了醫療費用，已經在臨床上開展并顯現出它的優勢。為了探討局麻下小切口腹膜前修補在治療腹股溝疝中的優勢，該院2009年10月—2012年10月采用局部浸潤麻醉下小切口前入路行腹膜前修補治療腹股溝疝，已經完成了106例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在疝與腹壁外科手術的腹股溝疝患者106例。其中男87例，女19例。年齡23～88歲，平均59.5歲。其中單側疝83例，雙側疝23例，同側直疝和斜疝的復合性疝11例（術中發現）；初發性疝88例，復發性疝18例。疝囊分型為：Ⅰ型45例，Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型15例[1]。伴有高血壓病、心腦血管疾病、老年慢性支氣管炎、前列腺增生、糖尿病、肝硬化腹水、偏癱等疾病者73例。發病時間3個月～28年。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規術前檢查，有內科疾病者先予治療控制，術晨禁食，不用鎮痛鎮靜藥。

1.2.2 麻醉方法 使用1%利多卡因在內環口、外環口上方皮下及肌肉層注射，沿預切口方向皮下皮內注射，術中于疝囊頸處腹橫筋膜下再注射麻藥。高齡和合并心肺等疾患者心電監護。

1.2.3 手術方法 從內環體表投影向恥骨結節方向作一斜形切口，長約2～3 cm，逐層分離后打開腹外斜肌腱膜，其深面鈍性分離，保護髂腹下神經和髂腹股溝神經，切開內環內側精索根部與腹橫筋膜所形成的“頸-肩結合部”，找到疝囊，辨別是斜疝、直疝還是斜、直復合疝，并仔細分離內環口，小疝無需橫斷，大疝囊橫斷后近端縫合關閉，遠端切除或不作處理。沿疝囊切開腹橫筋膜1圈，找到腹壁下動脈，并在其下分離，顯露出腹膜外脂肪層，在腹橫筋膜深面，創建足夠大的腹膜前間隙，并充分使精索與疝囊分離，使精索緊貼腹壁肌層，達到“精索腹壁化”。將橢圓形或圓形補片置入、展平，完全覆蓋整個恥骨肌孔，縫閉內環口并與補片固定。常規平片修補腹股溝管后壁，平片在恥骨結節和內環口各固定一針，關閉腹外斜肌腱膜，可吸收線皮下縫合皮膚。術后切口沙袋加壓8 h。

2 結果

106例均順利完成手術，4例因術中疼痛追加麻藥后減輕，余102例麻醉效果滿意，手術時間21～83 min（平均38 min）。術后6 h即可下床活動。術后住院時間1～3 d（平均1.5 d）。術后尿潴留1例（為重度前列腺增生患者）。術后均切口疼痛輕微，未用止痛治療。5例出現陰囊水腫，硫酸鎂外敷治療后緩解，未出現皮下血腫、切口感染。所有患者均痊愈出院。隨訪2～35個月，3例出現局部慢性疼痛，1例封閉治療2次后緩解，2例口服止痛藥物后緩解。無復發病例。

3 討論

無張力疝修補中腹膜前修補已經成為了腹股溝疝的發展趨勢，因為補片放置在腹膜前，遠離皮膚，更少對機體生理的干擾[2]，而且隨著修補材料的輕量化，患者的排異反應更輕。同時平展開的補片可以覆蓋整個恥骨肌孔已存在或潛在的缺損，一次修補可解決同側腹股溝斜疝、直疝、股疝的疾患[3-4]，是這一術式優越于傳統網塞式、平片式和有張力修補的地方。

對于高齡病人或合并嚴重內科疾病的病人，腹股溝疝的手術風險已經居于次要地位，而麻醉風險上升到圍手術期的首位，常規采用連續性椎管內麻醉或全身麻醉對機體生理影響大，因而風險也大。而采用局部浸潤麻醉，使麻醉制劑僅作用于狹小的局部區域，對患者體位要求不高，對機體作用微小，尤其適用于上述麻醉風險大的病人，隨著對腹股溝區解剖的深入了解，局麻效果也能達到良好的麻醉狀態，使患者在無痛下順利完成手術。我們的體會，局部浸潤麻醉應該找準麻醉給藥點和延伸麻醉的方向，首先在髂前上棘內上方1 cm進針至內環口附近給藥，在外環口在恥骨聯合上方進針至骨膜前方給藥，并在腹股溝區域沿髂腹下神經和髂腹股溝神經走行方向延伸給藥，可以使腹股溝區得到一個完善、滿意、區域足夠大的麻醉，供我們手術。我們多數病人選擇局麻手術，尤其是60歲以上的病人，效果很好，最大程度上規避了麻醉風險，降低了醫療費用。

多數學者依然認為足夠大切口是保證手術成功的重要條件，一般建議成人腹股溝疝的切口長度為5～8 cm，我們根據臨床實踐發現，對于成年人，尤其是老年人，在平臥時下腹部皮膚肌肉是完全松弛的，移動性好，這是我們開展小切口手術的根據所在。小切口可明顯減輕術后疼痛，早期下床活動，減少并發癥，縮短住院時間，節約醫療費用。我們認為設計小切口應該位置精確，即在內環和外環之間，切口長度2～3 cm（我們以2～2.5 cm為主），一定要將皮下組織在腹外斜肌腱膜外游離較寬廣的區域，利于牽拉時皮膚的游移不受限制，腹外斜肌腱膜切開的長度要超過皮膚切口，在內環上方越過3 cm以上，充分游離間隙，利于平片的置入和展開。游離疝囊時可通過拉鉤對切口不同方向的牽拉，使操作始終位于直視下切口正中。對于巨大疝囊可橫斷后分別處理其遠端和近端。腹膜前間隙的游離是本手術成功的前提和關鍵[5]，該間隙必須是在切口腹橫筋膜后，在其下方鈍性操作，將腹壁下血管貼于腹壁側，如腹壁下血管在視野下方說明分離間隙淺，沒有切開腹橫筋膜的第二層，影響手術。精索腹壁化是手術的重要步驟[6]，在內環口上后方將精索從腹膜分離，貼近腹壁，補片放置在精索和腹膜之間，通過填塞紗布將腹膜前間隙分離足夠大額空間，以求補片伸展完全覆蓋整個恥骨肌孔已存在或潛在的缺損和薄弱。另外，平片加強腹股溝管后壁可使修補更牢固。平片的固定，我們的經驗是在恥骨上方固定一針，內環口與腹股溝韌帶固定一針，就可以防止補片移位，不必多針固定以免神經卡壓引起術后慢性疼痛，而且固定應用可吸收縫線，也是減少術后疼痛的有效措施。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案[J].中華外科雜志，2004，42（1）：834-835.

[2] Schne U，Scheuerlein H，Settmacher U.Diagnosis and therapy of inguinal hernia[J].MMW Fortschr Med，2009，151（19）：44-49.

[3] 羅建興，黃政.腹膜前間隙置平片治療腹股溝疝[J].中國現代醫藥雜志，2007，9（8）：53-55.

[4] 洪楚原，梁國健，林建生.改良Kugel微創腹股溝疝修補術[J].廣東醫學，2006，27（6）：899-900.

[5] 楊斌，趙凌峰，郭修海，等.前路腹膜前無張力腹股溝疝修補術112例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（3）：253-256.

（收稿日期：2011-11-27）