持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究

[摘要] 目的 探討分析持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究。方法 選擇2012—2013年入住該院ICU科行氣管插管或氣管切開(kāi)并使用呼吸機(jī)的患者180例，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰組（A組），持續(xù)氣囊上吸引組（B組）和不行氣囊上吸引及密閉式吸痰組（C組），觀察各組療效。結(jié)果 A組患者在機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間上均較B、C 2組明顯縮短；在VAP的患病率及28 d病死率方面A組與B、C 2組比較明顯降低；在VAP的發(fā)病時(shí)間方面比B、C 2組的時(shí)間要長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)或緩解了VAP的發(fā)生；在引流量上較B、C 2組明顯增多，減少了致病菌感染的機(jī)會(huì)。結(jié)論 持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，減少抗生素使用，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少病人住院天數(shù)，降低病人住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)氣囊上吸引；密閉式吸痰；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R722.135 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0035-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是患者接受機(jī)械通氣48 h后所發(fā)生的肺實(shí)感染，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，是目前重癥監(jiān)護(hù)病房較為棘手的問(wèn)題。該院每年因?yàn)楹粑ソ叨枰粑鼨C(jī)輔助通氣的病人有180～200例左右，以前全部病人使用舊式氣管插管套管，沒(méi)有吸引功能，不能引流氣囊上滯留物；而目前臨床上常用的吸痰方法是開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰，較難避免操作過(guò)程中人為因素所造成的污染，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高，病人使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加抗生素使用，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。目前國(guó)內(nèi)外不少研究報(bào)告認(rèn)為氣囊上滯留物是引起VAP的原因之一，認(rèn)為引流氣囊上滯留物可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[1-2]。目前臨床上常用的吸痰方法是開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰，較難避免操作過(guò)程中人為因素所造成的污染，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，而密閉式吸痰可以解決這個(gè)問(wèn)題。為探討分析持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果，該組研究選擇2012—2013年患者180例通過(guò)持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰的臨床應(yīng)用，有效的降低了VAP的發(fā)生率，減少抗生素使用，減少呼吸機(jī)使用，降低住院費(fèi)用，臨床效果較好，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院ICU科行氣管插管或氣管切開(kāi)并使用呼吸機(jī)的患者180例，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰組（A組），持續(xù)氣囊上吸引組（B組）和不行氣囊上吸引及密閉式吸痰組（C組），每組60例患者。A組，男39例，女21例，年齡38～81歲，平均46歲。B組，男37例，女23例，年齡32～81歲，平均47歲。C組，男55例，女5例，年齡35～80歲，平均46歲。基礎(chǔ)疾病包括重癥肺炎40例，心肺復(fù)蘇術(shù)后35例，外科手術(shù)后60例，急性腦血管意外36例，心力衰竭7例，藥物中毒2例。

1.2 方法

3組均給予常規(guī)治療原發(fā)病。均應(yīng)用一次性呼吸管路，7 d更換1次，根據(jù)需要隨時(shí)吸痰。

A組：給予持續(xù)氣囊上吸引并在呼吸機(jī)管路上連接密閉式吸痰管，該吸痰管連接在患者氣管插管和呼吸機(jī)Y型管之間，吸痰管前端在靠近氣管導(dǎo)管口處有舌形單向活瓣和氣道濕化接頭，尾端吸引控制閥，與負(fù)壓吸引相連，形成密閉系統(tǒng)。吸痰時(shí)不需要脫開(kāi)呼吸機(jī)停止機(jī)械通氣，吸痰時(shí)采用氣囊最小閉合技術(shù)調(diào)整氣囊壓力，使氣囊和氣道完全封閉，防止沖洗液流入肺內(nèi)，然后操作者將吸痰管送入氣道進(jìn)行吸痰，開(kāi)通負(fù)壓開(kāi)關(guān)，協(xié)作者自可沖洗氣管導(dǎo)管沖洗腔注入沖洗液，首先沖洗氣囊上滯留物，與此同時(shí)操作者加負(fù)壓將沖洗液吸出，這樣反復(fù)逆向沖洗直到吸引液澄清為止，每次吸痰后通過(guò)吸痰管上的沖洗管將吸痰管沖洗干凈，抽回吸痰管，分離吸引管，后根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)氣囊壓力。

B組：給予持續(xù)氣囊上吸引，吸痰時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)，按無(wú)菌步驟操作，將吸痰管輕輕插入呼吸道，按負(fù)壓器開(kāi)關(guān)進(jìn)行吸痰。吸痰完畢后，連接呼吸機(jī)，棄去一次性吸痰管。

C組：給予常規(guī)治療，不行氣囊上吸引及密閉式吸痰，根據(jù)需要隨時(shí)吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

患者機(jī)械通氣天數(shù)、氣囊上及口腔引流量、VAP的患病率及發(fā)生時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28 d病死率。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2005年制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在機(jī)械通氣使用48 h后胸部X線出現(xiàn)新的或者進(jìn)行性變化的肺浸潤(rùn)影，同時(shí)有下列條件之一者：白細(xì)胞>10×109/L，體溫在37.5 ℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出病原菌或者新的病原菌。對(duì)入選病例每3 d檢查胸片、白細(xì)胞、留取痰液及氣囊上滯留物標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，每天記錄體溫變化，觀察VAP的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1，A組患者在機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間上均較B、C 2組明顯縮短；在VAP的患病率及28 d病死率方面A組與B、C 2組比較明顯降低；在VAP的發(fā)病時(shí)間方面比B、C 2組的時(shí)間要長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)或緩解了VAP的發(fā)生；在引流量上較B、C 2組明顯增多，減少了致病菌感染的機(jī)會(huì)。

3 結(jié)論

VAP會(huì)延長(zhǎng)患者平均通氣時(shí)間與住院時(shí)間，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)于降低病死率，減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源有十分重要的意義。加強(qiáng)呼吸道管理對(duì)預(yù)防VAP至關(guān)重要。因?yàn)闅夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)時(shí)破壞宿主上呼吸道防御系統(tǒng)，同時(shí)削弱呼吸道纖毛清除系統(tǒng)功能以及咳嗽機(jī)制，容易引發(fā)下呼吸道感染。此外患者咽部分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間，伴隨著患者呼吸，一過(guò)性氣囊壓力下降，以及體位變動(dòng)、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入下呼吸道，而且氣囊上分泌物積聚，使細(xì)菌易于生長(zhǎng)。另外，聲門與氣囊之間間隙由于氣囊壓迫，血液供應(yīng)較差，分泌物中抗生素濃度相對(duì)較低，有利于細(xì)菌繁殖，因此，有效清除氣囊上滯留物，是預(yù)防VAP的重要措施之一。此外，由于人工氣道的建立，使患者的清理鼻腔分泌物能力下降，在臨床護(hù)理中，患者氣囊上滯留物和鼻咽腔分泌物多較黏稠，單純吸引很難吸出。該組研究應(yīng)用持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰因?yàn)槠洳僮魍耆窃诿荛]式條件下進(jìn)行的，避免了開(kāi)放式吸痰操作不慎引發(fā)的污染，吸痰時(shí)不直接接觸吸痰管，進(jìn)行操作時(shí)可避免患者痰液噴出污染醫(yī)護(hù)人員的面部、手、衣服和床單。特別是對(duì)有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)用密閉式吸痰系統(tǒng)可以有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理工作的安全性。研究表明持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰可以減少患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，減少患者的VAP患病率及病死率，可以明顯延長(zhǎng)或緩解了VAP的發(fā)生，減少了致病菌感染的機(jī)會(huì)。

綜上所述，持續(xù)氣囊上吸引聯(lián)合密閉式吸痰可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，減少抗生素使用，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少病人住院天數(shù)，降低病人住院費(fèi)用。是一種科學(xué)、合理、安全的新型吸痰技術(shù)。值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] American Tho racic Society， Infect ious D iseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired，vent ilato rassociated，and healthcare associated pneumonia[J].Am JResp ir Crit Care Med，2005，171 （4） ：388-416.

[2] 何權(quán)瀛.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，（6）：326-327.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，（4）：201.

（收稿日期：2013-01-15）