呼喚式護理干預+腸內營養支持在重型顱腦損傷昏迷患者中的應用

[摘要] 目的 探討呼喚式護理干預+腸內營養支持在重型顱腦損傷昏迷患者中的應用。 方法 選擇在我院進行治療的重型顱腦損傷昏迷患者60例為研究對象，其中30例采用常規護理，為對照組，30例患者在常規護理的基礎上采用呼喚式護理干預加腸內營養，比較兩組的臨床護理效果以及并發癥情況。 結果 干預組良好和中殘的比例均顯著高于對照組，而重殘的比例顯著低于對照組（P < 0.01）。治療1周后，干預組Hb、TP、Alb增加顯著高于對照組（P < 0.01）。干預組的應激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖發生率低于對照組（P均<0.01）。 結論 呼喚式護理+腸內營養支持能夠改善患者的預后，減少并發癥的發生。

[關鍵詞] 呼喚式護理干預；腸內營養支持；重型顱腦損傷；昏迷

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0115-03

顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，應特別警惕。原發性腦損傷包括腦震蕩、腦挫傷和腦挫裂傷，其中腦挫裂傷是嚴重的創傷，常常危及生命[1]。繼發性腦損傷常見的有腦水腫和顱內血腫，嚴重者可導致顱壓增高、腦疝形成，甚至危及生命。重型顱腦損傷的死亡率很高，患者可出現持續的意識障礙而不能進食，從而出現負氮平衡、低蛋白血癥、低血糖等，這些均不利于疾病的恢復[2]。嚴重的創傷加上不能進食還可導致消化道潰瘍、消化道出血等嚴重的并發癥。本文對30例重度顱腦損傷的患者給予呼喚式護理干預+早期腸內營養，觀察其臨床效果以及并發癥情況。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月在我院進行治療的重型顱腦損傷患者60例作為研究對象。其中男38例，女22例，年齡34～71歲，平均（48.3±16.1）歲。所有患者均有明確的外傷史，結合頭顱CT、MRI等影像學結果、臨床表現、GCS（格拉斯哥昏迷評分）[3]≤8分，所有患者均明確診斷為重型顱腦損傷?；颊咴谑軅盁o代謝性疾病、內分泌疾病、其他系統嚴重疾病等。按照數字表法將患者分為對照組和干預組各30例。對照組男17例，女13例，平均年齡（46.9±12.8）歲。干預組男21例，女9例，平均年齡（50.1±16.4）歲。兩組的一般資料、受傷原因、治療方法比較見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理和急救措施，嚴密進行病情監護，昏迷患者予基礎護理外，注意呼吸道的管理，如定時翻身拍背、必要時霧化吸入以稀釋痰液，促進痰液的排出。遵醫囑予相應的治療和護理。對照組予腸外營養支持。

1.2.2 干預組 在常規神經外科護理的基礎上給予呼喚式護理干預以及早期的腸內營養支持。呼喚式護理干預包括：①護理人員在進行任何操作和治療的時候，均呼喚患者的姓名，向其解釋治療或操作目的、應該注意的事項等，如對待清醒患者一樣進行耐心交流。例如在定時翻身拍背時，呼喚患者的名字，告知現在要進行翻身拍背，翻身拍背的目的是有效排除氣管內的分泌物，通暢呼吸道，減少呼吸系統感染的幾率等。在鼻飼時告知患者要吃飯了，并告知進食的食物名字、色香味等。告知家屬每天至少兩次對患者進行親情呼喚。患者最親近、最喜歡的親人輕聲呼喚患者的姓名、昵稱等，就像平時交流一樣，講一講家里開心的事情、患者傷前關心的事情，并給予患者以鼓勵，告訴他家人對他的支持等。了解患者傷前喜歡的娛樂，如戲曲、相聲、音樂等，每天由家人負責給患者聽，可采用耳機，每天4次，每次30 min，注意聲音大小要合適。②腸內營養：患者血流動力學穩定、水電解質酸堿失衡糾正后、無消化道潰瘍或出血等消化道并發癥情況下，給予患者腸內營養支持。采用腸內營養輸液泵勻速將腸內營養輸注入胃，輸注量根據情況由少到多，逐漸增加。

1.3 評價方法

采用GCS評分法[3]評價治療后不同時間點昏迷指數的變化，了解患者意識障礙程度的變化。采用ADL評分法[4]評價患者出院時日常生活活動能力。比較兩組的平均住院時間。隨訪6個月，比較兩組的治療效果以及平均意識清醒時間、清醒率。臨床療效評價方法[5]：良好：神志清，肢體功能及言語功能均恢復正常；中殘：神志清，日常生活能夠自理，但達不到良好的程度；重殘：神志清，日常生活不能自理；植物生存：患者長期處于昏迷狀態；死亡。比較兩組治療后1周體重、肱三頭肌皮皺厚度、上臂肌圍、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白的含量。為了避免治療前以上各指標差異的干擾，采用治療后以上各指標值-治療前各指標值來表示各指標的改善情況。比較兩組并發癥的發生率，包括應激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖等。

1.4 統計學分析

采用SPSS12.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用方差分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效

隨訪6個月，比較兩組的臨床療效，見表2。干預組良好和中殘的比例均顯著高于對照組，而重殘的比例顯著低于對照組（P < 0.01）。

2.2 兩組治療前后不同時間點GCS評分比較

治療前后，兩組隨著時間點的不同，GCS評分均有顯著的改善（P < 0.01）。在治療后6周，干預組GCS評分顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 出院時兩組患者清醒的例數及平均清醒時間、ADL評分、平均住院時間比較

出院時，干預組意識轉為清醒的比例高于對照組，平均清醒時間短于對照組，出院時ADL評分高于對照組，平均住院時間短于對照組（P均<0.01）。見表4。

2.4 治療1周后兩組體格檢查情況及血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平改善情況比較

治療1周后，干預組和對照組患者體重、TSF、AMC增加比較差異無統計學意義（P > 0.05）。干預組Hb、TP、Alb增加顯著高于對照組（P < 0.01）。見表5。

2.5 兩組并發癥比較

干預組的應激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖發生率低于對照組（P均<0.01）。見表6。

3 討論

顱腦損傷包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折、腦損傷，其中腦損傷后果一般較為嚴重。顱腦損傷最主要的病因是交通意外事故。腦損傷分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷。原發性腦損傷中腦挫裂傷以及在此基礎上出現的顱內血腫、腦水腫，進而繼發腦疝，可危及患者生命。原發性腦損傷主要是神經組織和腦血管損傷，表現為神經纖維的斷裂和傳出功能障礙、不同類型的神經細胞功能障礙甚至細胞死亡。繼發性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內壓升高等，這些病理生理學變化是由原發性損傷所導致的，反過來又可加重原發性腦損傷的病理改變[6]。

意識障礙在腦損傷患者中很常見，輕者傷后出現短暫可逆的意識喪失，嚴重時傷后持續昏迷直至死亡。導致意識障礙的最終原因是相當范圍內大腦皮質功能的喪失，但其具體作用機制目前尚不清楚。受傷后即刻發生的意識障礙，與傷后一定時間后才發生的意識障礙，在發病機制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時對腦組織的破壞有關，后者與傷后繼發的顱內壓升高、腦缺血、腦疝有關。以往認為，傷后原發性意識障礙的發生機制與腦干功能的損傷有關。具體地說，就是與腦干網狀結構上行激活系統的損傷有關。然而，近年來該學說受到了強有力的挑戰。對嚴重顱腦損傷、原發性昏迷繼而死亡的患者進行病理檢查發現，患者大腦半球白質存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動物實驗結果表明，絕大多數原發性昏迷的發生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。

臨床應用按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重三型。重型顱腦損傷后昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；有明顯神經系統陽性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫[7]。重度顱腦損傷患者病情嚴重，患者常常預后較差，后遺癥較多。除肢體上的功能喪失外，部分患者還可導致終身植物人狀態，給社會及家庭造成嚴重的負擔。重癥顱腦損傷可導致患者應激性胃潰瘍、出血的發生，使患者不能正常進食，從而導致低蛋白血癥、水電解質酸堿失衡、負氮平衡、低血糖等，這些均不利于患者的康復。

臨床上對重癥顱腦損傷的常規護理包括嚴密監測患者的生命體征，做好隨時搶救的準備，及早發現血壓下降、脈搏變緩、瞳孔不等大等病情加重的表現。重度顱腦損傷昏迷的患者呼吸道分泌物較多，及時幫助排出氣管內的分泌物能夠減少患者合并呼吸道感染的幾率，常用的方法有翻身拍背，昏迷患者咳嗽反射消失，必要時給予吸痰[8]。因此患者呼吸道的護理很重要。同時應注意患者的體位，避免胃內容物反流誤吸入呼吸道?；颊哌€應注意尿路的護理以及預防褥瘡的護理?；杳曰颊咭虿荒茏灾鬟M食，既往早期多給予靜脈營養提供能量，但靜脈營養有一些缺點，如穿刺容易導致血管的感染、要求滲透壓不能過高等。

在本文的研究中，干預組除了給予常規的護理外，還加用了呼喚式護理干預。中樞神經細胞有較強的可塑性，在損傷后，經過合理的刺激，能夠產生一系列的代償和適應。在護理過程中不斷呼喚患者，并進行交流，可以調動神經細胞的興奮性，從而達到對神經細胞的刺激作用，使神經功能網絡得以重建，神經功能得以充足，達到細胞的重塑。在本文的研究中，干預組患者的臨床療效顯著優于對照組，患者出院時清醒的比例顯著高于對照組，并且平均清醒時間短于對照組，患者住院時間短于對照組，出院時的日常生活功能評分顯著優于對照組。與既往的研究結果相似。干預組患者在水、電解質酸堿失衡糾正后，患者無消化道并發癥，耐受腸道喂養的情況下，盡早通過胃管給予了腸內營養，結果顯示治療1周后，與對照組比較，雖然體重、肱三頭肌皮皺厚度、上臂圍差異不明顯，但是血紅蛋白含量、血清總蛋白、血清白蛋白的改善程度均顯著優于對照組，說明腸內營養更能滿足患者的營養需求，改善低蛋白情況，有利于疾病的恢復。兩組并發癥結果也顯示，干預組消化道應激性潰瘍、腹脹、腹瀉、高血糖的發生率顯著低于對照組。應激性潰瘍發生率低可能與食物經胃管輸注入胃后，能夠中和胃內的胃酸，從而減少對胃黏膜的刺激有關。食物對胃腸的刺激作用能夠刺激胃腸道的運動，從而減少腹脹情況。靜脈營養因營養液直接輸注入靜脈，因此容易導致高血糖。腸內營養還能改善腸道黏膜的屏障功能，在促進腸道蠕動恢復的同時，能夠加速門靜脈系統的血流，促進分泌胃腸道激素，刺激腸道淋巴組織分泌免疫球蛋白，從而使腸道得到免疫保護，減少細菌的移位，從而減少腹瀉的發生。

綜上，呼喚式護理干預能刺激腦細胞功能的重塑，促使重型顱腦損傷患者意識恢復，而早期的腸內營養又能改善患者的營養狀況，減少并發癥的發生，促進患者恢復。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-19）