持續性護理干預對老年髖部骨折患者功能恢復的影響

[摘要] 目的 探討持續性護理對老年髖部骨折患者術后肢體功能恢復的效果。 方法 隨機將60例髖部骨折術后的患者分為干預組和對照組各30例。對照組給予常規護理，干預組給予持續性護理干預，比較兩組Harris髖關節評分、老年抑郁量表、Barthel指數等指標。 結果 干預組出院后1個月和三個月Harris髖關節評分優于對照組（P < 0.05）。治療前后不同時間點，兩組組內比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統計學意義（P < 0.05），干預組顯著優于對照組。兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。 結論 持續性護理干預能夠改善患者的髖關節功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。

[關鍵詞] 持續性護理干預；老年髖部骨折；Harris髖關節評分

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0111-04

髖部骨折是導致老年人行動障礙的主要原因之一，嚴重影響老年患者的健康和生活質量。髖部骨折多見于老年人，隨著年齡的增加，發病率逐漸升高。老年髖部骨折的治療主要是手術治療和非手術治療，老年患者長期臥床并發癥較多，因此對于需要手術治療并且能夠耐受的患者，應采取積極的手術治療，使患者能夠早期下床活動，促進功能的恢復，減少并發癥的發生[1]。但有研究報道，部分老年髖部骨折的患者術后1年仍不能獨立行走，部分患者日常生活不能完全自理，部分患者術后入住老人護理院。目前對患者的功能鍛煉雖然在住院期間進行相關的指導，但出院后患者多不能繼續系統的功能鍛煉，因此嚴重影響到患者的康復效果。本文中我科根據情況探討持續性的護理干預對患者康復效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院進行治療的髖部骨折的患者60例為研究對象，其中男22例，女38例，年齡61～78歲，平均（70.1±13.7）歲。入選標準：①髖部骨折診斷明確，并且手術治療；②年齡≥60歲；③知情同意。排除標準：①病理性骨折；②認知障礙，不能進行相關問卷調查，或者不能配合治療護理工作；③合并有終末期的疾病；④骨折前已經喪失了行走及負重能力；⑤1年內曾進行過對側下肢或髖部骨折手術；⑥合并有其他系統嚴重的疾病，尤其是影響活動的疾病；⑦出院后進入健康康復機構進一步接受康復訓練者。隨機將患者分為干預組和對照組各30例。干預組男10例，女20例，平均年齡（69.8±12.7）歲；對照組男12例，女18例，平均年齡（72.2±14.1）歲。兩組的性別比、平均年齡比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。為避開不同手術方法對術后功能的影響，本研究的納入對象均為內固定手術治療患者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予骨科常規護理，包括圍手術期的護理，術后指導患者進行功能鍛煉，出院前進行功能鍛煉宣教。出院后3個月進行門診隨訪。

1.2.2 干預組 入院時給患者發放髖關節的相關知識以及髖部骨折的相關知識，告知患者功能鍛煉的必要性、目的、方法，取得患者的配合。術后早期主要是進行肌肉等長收縮，后期主要是肌肉的等張收縮，包括仰臥直腿抬高、髖外展等。關節活動訓練主要有仰臥屈膝屈髖運動、除患肢外的其他各關節活動。負重鍛煉主要有提拉站立、站立為平衡、步行訓練、單拐訓練、全負重訓練。生理自理能力鍛煉包括上下樓梯訓練、日常起居訓練等。患者出院后1周內進行第一次的家庭訪視，觀察患者居住的環境，告知可能存在的隱患以及整修意見。整個護理過程中均貫穿心理支持護理。向患者講解康復鍛煉的重要意義，并通過電話隨訪或者家庭訪視的方法了解患者鍛煉的進度和依從性，對依從性較差的患者加強家庭訪視，并給予耐心的解釋和指導。向患者介紹成功的案例，使其樹立信心，增加其依從性。在情感上給予支持：耐心傾聽患者的傾訴，了解可能存在的問題，并協調解決，當患者在鍛煉中取得進步時要及時給予鼓勵，增強患者的信心。對于有抑郁、焦慮等不良情緒的患者要增加電話隨訪或者家庭訪視的次數，及時溝通和解決。向患者家屬介紹親人支持的重要性，鼓勵其加入到患者的功能鍛煉中來。

1.3 評價指標

患者入院后2天內完成第一次的各指標的采集，包括一般情況、Harris髖關節評分[2]用于了解骨折前患者的髖關節功能，Barthel指數[3]以了解患者骨折前的日常生活能力水平。采用GDS量表[4]了解患者骨折前的抑郁狀態。以上指標分別于出院時、出院后1個月、出院后3個月再次進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用F檢驗或t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。見表1。

2.2 術前及術后不同時間點Harris髖關節評分比較

干預組出院后1個月和三個月Harris髖關節評分優于對照組（P < 0.05）。見表2，3。

2.3 兩組不同時間點Barthel指數比較

治療前后不同時間點，兩組組內比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統計學意義（P < 0.01），干預組顯著優于對照組。見表4。

2.4 兩組不同時間點GDS評分結果比較

兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。見表5。

3 討論

老年人多合并骨質疏松，容易導致髖部骨折，已成為影響老年人健康和生活質量的主要疾病之一。有研究顯示，老年人髖部骨折的發病率近年來逐漸上升，每年全世界有160萬發生髖部骨折，在我國50歲以上的人群中，南部地區的發病率為11.26/10萬人，北方為74.6/10萬人。隨著亞洲和拉丁美洲等地區經濟的發展和社會的老齡化，髖部骨折的發病率也會逐漸上升。老年人髖部骨折的發生率隨著年齡增長而逐漸上升。有研究者對澳大利亞首都地區人口進行調查，發現平均發生髖部骨折的年齡是78歲，而其中>60歲的患者占91.2%，超過75歲的患者占73.9%。老年患者因多合并有其他系統的慢性病，髖部骨折后長期的臥床可導致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等多種并發癥，有的甚至威脅患者的生命。因此，在治療上，患者身體條件允許者應積極手術治療，縮短患者臥床時間，盡早進行功能鍛煉，促進患者功能的恢復，減少并發癥，提高患者的生活質量。手術治療主要是內固定治療和人工關節置換術。本文為避免不同手術方式對結果的干擾，所納入的研究對象均為內固定治療的患者，因為良好的功能鍛煉對內固定治療患者的康復效果影響更明顯。有研究顯示，髖部骨折的患者手術后4個月～1年內有25%～75%的患者髖關節的功能不能恢復到骨折前水平。 60%的患者存在不同程度的日常生活不能自理情況；日常活動及生活障礙嚴重影響患者的生活質量。而有研究顯示綜合性功能鍛煉對患者術后肌力、髖關節功能、日常生活等的改善均有顯著作用[5]。而患者行動不便、生活不能自理、骨折后髖關節的疼痛等均會導致患者產生抑郁癥狀；而抑郁癥狀又會影響患者積極鍛煉的主動性，導致惡性循環。

既往的護理結束均在患者出院時、患者出院后的功能鍛煉主要靠家屬及自己的主觀能動性。國外對髖部骨折患者術后的康復鍛煉比較重視，術后的康復涉及到物理治療、護理人員家庭訪視、在康復機構鍛煉等。在我國髖部骨折主要還是以治療為主，術后康復卻沒有得到充分的重視，尤其是患者出院后的康復過程。持續性的護理干預就是護理干預持續于整個康復過程，制定科學的康復鍛煉，并根據患者的具體情況給予相對應的心理干預。

老年患者多合并有骨質疏松，骨密度降低，骨折后愈合比較慢，患者需要較長時間的臥床，患肢制動可導致相關的肌力下降、肌肉收縮力下降、甚至肌肉萎縮、關節活動能力下降等。持續性護理干預以術后功能鍛煉為主，并給予心理支持，持續性給予患者指導和支持，能夠使患者科學鍛煉，克服康復過程中的困難，促進骨折的愈合，預防關節的粘連僵直，預防肌肉的萎縮，促進髖關節功能的恢復，從而提高患者的生活質量。有研究顯示，系統性的功能鍛煉能夠促進股骨頸骨折患者患肢功能恢復[6]。也有研究顯示，髖部骨折的老年患者術后的前3個月是康復的重要時期。老年髖部骨折的康復鍛煉是一個長期的過程，因此出院后的家庭康復對老年髖關節功能的恢復具有重要意義[7]。在本文的研究中，一方面醫護人員進行家庭訪視，直接指導督促患者進行功能鍛煉，一方面也指導和鼓勵家庭成員參加到功能鍛煉康復過程中，給患者以支持。

老年患者髖部骨折后疼痛常常是影響患者功能鍛煉以及生活質量的主要因素之一，骨折、手術導致周圍組織的損傷等均可導致大量炎性致痛物質釋放，使患者產生痛覺[8]。疼痛不僅給患者造成痛苦，也會給患者帶來不良情緒，如焦慮、抑郁等。這些不良情緒會影響患者功能鍛煉的主觀能動性，而疼痛本身也會造成患者逃避功能鍛煉[9]。而疼痛介質的釋放還可導致局部缺血、缺氧、水腫，影響傷口愈合[10]。在持續性護理干預中，向患者講解關于疼痛的相關知識，告知患者疼痛的原因、可能持續的時間、可以采取的舒緩方法，告知患者如何克服疼痛，進行功能鍛煉。為患者制定科學的康復計劃，包括肢體的擺放、翻身、肌肉收縮鍛煉、關節活動等。科學系統的功能鍛煉可促進血液循環、消除腫脹，從而減輕疼痛。

行走和負重是髖關節的主要功能，髖部骨折患者功能的恢復是影響患者運動和日常生活的主要原因。在術后早期臥床時期便開始進行功能鍛煉，包括股四頭肌、髂腰肌等肌力訓練，可預防廢用性肌肉萎縮，有助于增強肌肉的力量，改善髖關節的功能。關節活動度是關節運動時的運動弧度和角度。髖部骨折手術后因為制動，髖關節內部易發生纖維粘連，導致關節活動受限，影響關節功能恢復。術后早期進行相關的鍛煉能夠減少纖維組織對關節活動的限制。關節的訓練順序從被動運動、到主動助力運動、到主動運動，循序漸進，達到良好的功能恢復，又避免過早過度鍛煉影響骨折的愈合。

在本文的研究中，干預組Harris髖關節評分在干預護理后顯著好轉，并明顯優于對照組，髖關節評分的各個維度的改進干預組也優于對照組。Barthel指數是評價患者日常活動能力的一種方法。在本文的研究中干預組在術后1個月和3個月的Barthel指數均優于對照組，說明干預組患者的日常生活能力較對照組強。持續性的干預護理在整個過程中都注意對患者的心理疏導，因此干預組在術后3個月GDS評分疾病下降到骨折前水平，而對照組仍然較高。

綜上所述，持續性的干預護理能夠改善患者的髖關節功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。

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（收稿日期：2013-03-08）