應用多排螺旋CT評價粥樣斑塊餐巾環征的研究

[摘要] 目的 通過多排CT血管造影（MDCTA）方法探討冠心病患者餐巾環征（NRS）的影像學特點。 方法 以264例冠心病患者為研究對象，記錄其一般臨床資料，回顧性分析冠狀動脈的MDCTA圖像，記錄NRS斑塊的頻數和分布，比較NRS組和無NRS組的罪犯病變的影像學特點和基線特點。 結果 264例患者中有50例存在NRS斑塊，214例患者無NRS斑塊，NRS組的急性冠脈綜合征患者比例顯著高于無NRS組。264例患者中共有59個NRS斑塊，其中50個屬于罪犯病變。與無NRS組相比，NRS組罪犯病變斑塊血管面積、重塑指數較大，正性重塑比例較高，而CT衰減值較低。NRS斑塊在右冠狀動脈和左回旋支的分布相對均勻，而左前降支在近段更為多見。 結論 應用MDCT評估的餐巾環征斑塊具有與薄帽纖維粥樣斑塊類似的臨床特點，MDCT可能有助于發現纖維粥樣斑塊和ACS的預防及早期診治。

[關鍵詞] 多排螺旋CT血管造影；餐巾環征；冠心病

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0088-03

薄帽纖維粥樣斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）突然破裂和隨后的血栓形成是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發生的主要原因[1，2]。多排CT血管造影（multi-detector-row CT angiography，MDCTA）可以非侵入性地顯示冠狀動脈斑塊。最近影像學研究發現，粥樣斑塊的餐巾環征（napkin-ring sign，NRS），即某些低衰減斑塊的周圍繞以環狀高衰減區，與TCFA 關系密切[3]。鑒于這一點，近年NRS在影像和臨床工作中均越來越受到重視，但是目前關于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的餐巾環征的研究極少，因此本研究擬通過MDCTA的方法探討冠心病患者NRS斑塊的影像學特點，從影像學的角度為急性冠脈綜合征的早期防治提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月～2012年12月在我院接受16層螺旋CT冠狀動脈造影檢查的264例，其中ACS 68例，主要包括不穩定型心絞痛35例，非ST段抬高性心肌梗死27例， ST段抬高性心肌梗死6例，穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）196例；男211例，女53例，平均年齡（68.1±11.4）歲。

1.2 方法

采用飛利浦16層CT機，掃描參數：管電壓120 kV，有效管電流700 mAs，掃描層厚為0.8 mm，重建層厚0.4 mm，掃描時間為9～11 s。應用人工智能觸發掃描技術，將興趣區設在升主動脈中段，當興趣區密度達到預設值時（CT值120 HU），掃描自動開始。對比劑應用優維顯，用高壓注射器團注法以4 mL/s流速經肘靜脈注射，總量70～90 mL。隨后用生理鹽水按4 mL/s流速注射，總量30 mL，使對比劑快速充盈左心系統、升主動脈和冠狀動脈。在工作站上選擇血管最為清楚的心動周期時相做為重建時相，應用多層面重組（MPR）和最大密度投影重組（MIP）分別完整顯示左右冠脈及其主要分支。患者心率>70次者于掃描前均應用β受體阻滯劑。

1.3 觀察指標及評價標準

圖像數據分析由兩位經驗豐富的閱片者完成。血管面積和動脈重塑指數通過橫截面圖像進行評估。以距離病變最狹窄處10 mm以內正常且無分支開口的血管為參考血管。測定近遠端參考血管的血管面積，計算冠狀動脈重塑指數=冠狀動脈最狹窄處血管面積/近遠端參考血管血管面積的平均值。正性重塑定義為重塑指數>1.05。計算斑塊負荷（斑塊面積/血管面積）即面積狹窄程度。斑塊的CT衰減值在多個截面圖像中測量取其平均值。如果罪犯病變斑塊有鈣化，感興趣區定位在非鈣化區。餐巾環征的定義根據前面研究的標準：①存在一個環狀的高衰減區圍繞著冠狀動脈粥樣硬化斑塊；②環CT衰減值高于斑塊，但是≤130 HU以排除鈣沉積[3]。典型圖像見封三圖1。

罪犯病變通過聯合分析心電圖結果、超聲心動圖室壁運動異常和/或冠狀動脈造影相對應的最狹窄的部位來確定。一般臨床資料通過查閱病歷進行回顧性收集。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0做統計分析。連續變量用平均數±標準差表示，分類變量用絕對數和百分比表示。兩獨立樣本之間連續變量比較采用t檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗。所有的檢驗均為雙側檢驗，以P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS組和無NRS組的基線特征

264例患者中有50例存在NRS斑塊（NRS組），214例患者無NRS斑塊（無NRS組），其基本特點見表1。NRS組的ACS患者比例高于無NRS組，其余指標未見明顯差異。

2.2 NRS組與無NRS組的罪犯病變的影像學特點

264例患者中總共有59個NRS斑塊，其中50個屬于罪犯病變。罪犯病變斑塊的MDCT特點見表2。與無NRS組相比，NRS組的血管面積、重塑指數較大，正性重塑比例較高，而CT衰減值較低。

2.3 NRS斑塊的分布

NRS斑塊在右冠狀動脈和左回旋支的分布相對均勻：右冠狀動脈23個，其中近段8個（34.8%），中段9 個（39.1%），遠段6個（26.1%）；左回旋支10個，其中近段5個（50.0%），中段2個（20.0%），遠段3個（30.0%）。左前降支24個，近段多見，發現17個（70.8%），中段7個（29.2%），遠段0個。此外，左冠狀動脈干有2個NRS斑塊。

3 討論

病理研究報道，TCFA屬于易破裂斑塊。Maurovich-Horvat等[4]最近一個多模態影像學研究認為，MDCT所發現的餐巾環征是因存在纖維粥樣斑塊。此前也有報道發現餐巾環征經常出現于不穩定的病變，如TCFA或易損斑塊[3]。在本研究中，與無NRS患者相比，餐巾環征患者中更頻繁地發現ACS，也提示餐巾環征與不穩定病變密切相關。另外，餐巾環征斑塊更頻繁地位于左前降支近段。所有餐巾環征的這些特點，與利用病理手段和光學相干斷層掃描所研究的TCFA特點一致[5，6]。因此，我們的研究結果提示餐巾環征斑塊與薄帽纖維粥樣斑塊關系密切，甚或可能就是薄帽纖維粥樣斑塊。

檢測易損斑塊是臨床工作的重要目標之一。Motoyama等[7]探討了易損斑塊的MDCT評估，認為正性重塑和低CT衰減是易損斑塊MDCT最重要的特點。其他研究也發現，低CT衰減斑塊與ACS發病風險和易損斑塊相關[8，9]。本研究發現NRS組罪犯病變斑塊具有正性重塑和低CT衰減特點。因此通過尋找NRS斑塊預測ACS事件是可行的，有助于ACS的預防和早期診治，具有重要臨床意義。

雖然許多研究已證實他汀類藥物具有減少急性心血管事件發生的作用[10，11]，但是對于某個具體患者來說，很難判斷這類藥物對該患者的效果。從本研究的結果推測，利用MDCT判斷是否存在NRS斑塊可能有助于判斷他汀類藥物的療效，對患者的用藥有一定的指導意義。然而，這需要前瞻性的臨床試驗去進一步證實，并且通過多排螺旋CT監控斑塊在臨床中也并不常規應用，其價值有待于進一步探討。

本研究存在數個局限。首先，本研究屬于回顧性研究，可能存在選擇偏倚；其次，研究樣本相對較少，且排除了許多嚴重鈣化的斑塊，結果可能并不適用于所有的冠心病患者；第三，本研究無法完全區分鈣沉積和餐巾環征，因此有可能把某些鈣化誤認為餐巾環征，從而影響結果和分析。

總之，本研究發現，應用MDCT評估的餐巾環征斑塊具有與薄帽纖維粥樣斑塊類似的臨床特點，MDCT可能有助于發現纖維粥樣斑塊和ACS的預防及早期診治。

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（收稿日期：2013-04-07）