ICU中心靜脈導管相關性血流感染監測

[摘要] 目的 了解重癥監護病房（intensive care unit，ICU）中心靜脈導管（central venous catheters，CVC）相關性血流感染的危險因素，分析其病原菌耐藥性，為臨床防治提供依據。 方法 收集本院ICU 2010年9月～2012年8月留置中心靜脈導管的261例住院患者的臨床資料， 對發生導管相關感染（CRBSI）的患者一般情況、危險因素、細菌培養結果及病原菌耐藥性進行回顧性分析。 結果 ICU共留置中心靜脈導管261例次，發生CRBSI 34例次，陽性率13.03%。其中頸內靜脈導管179例，陽性25例，陽性率13.97%；鎖骨下靜脈導管82例，陽性9例，陽性率10.98%。共培養出細菌34株，其中革蘭陽性菌21株（61.77%），革蘭陰性菌11株（32.35%），真菌2株（5.88%）。性別、導管留置部位與感染無關（P > 0.05）。年齡>75歲、留置導管時間>10 d、行有創監測及機械通氣患者感染率高，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 鎖骨下靜脈導管感染率低于頸內靜脈導管，但差異無統計學意義（P > 0.05）。年齡、留置導管時間、是否有創監測、是否機械通氣與感染有關，有統計學意義（P< 0.05）。應對相關醫護人員進行培訓，注意局部清潔及無菌操作，以降低感染率。

[關鍵詞] 中心靜脈導管（CVC）；血流感染；重癥監護病房（ICU）

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0039-03

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的患者若發生醫院感染會嚴重威脅患者健康，是導致搶救患者生命失敗的重要原因[1]。部分重癥患者發生醫院感染還會導致死亡，從而造成醫療糾紛[2，3]。危重病人搶救過程中多需進行深靜脈置管，導管感染（catheters related infection，CRBSI）是院內感染的重要組成部分。 本研究回顧總結了本院ICU2010年9月～2012年8月留置中心靜脈導管超過72 h的住院患者共261例，以期分析CRBSI危險因素及病原菌耐藥性，為臨床防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源

病例來源為2010年9月～2012年8月本院ICU留置中心靜脈導管超過72 h的住院患者261例。基礎疾病：腦卒中35例，肺部感染125例，多發傷27例，心肌梗死23例，腦外傷21例，腫瘤15例，中毒6例，其他9例。年齡24～93歲，平均83歲。男191例，女70例。

1.2 導管感染的診斷標準

①中心靜脈留置時間>24 h；②體溫>38.5℃；③血和導管培養出同種細菌；④拔管后體溫恢復正常；⑤除外其他部位的感染[4]。

1.3 方法

設計導管記錄單，填寫患者年齡、性別、導管留置部位、導管留置時間、是否有創監測、是否機械通氣等相關危險因素；懷疑有導管相關性感染，及時送檢導管細菌培養及血培養。

1.4 菌株鑒定及藥敏試驗

培養和分離鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》。藥敏試驗采用Kirby-Bauer法（瓊脂擴散法），

1.5統計學方法

藥敏結果用WHONET5.4軟件進行分析。實驗數據使用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料進行χ2檢驗，以P < 0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1中心靜脈導管相關性感染陽性率

2年內ICU留置中心靜脈導管超過72h共261人次，其中男191例，女70例。發生導管相關性感染34例次，陽性率13.03%，其中頸內靜脈導管179例，陽性25例，陽性率13.97%；鎖骨下靜脈導管82例，陽性9例，陽性率10.98%。中心靜脈導管相關性血流感染組成及感染發生率見表1。

2.2 中心靜脈導管感染的危險因素

根據有關報道，中心靜脈導管相關性血流感染危險因素有性別、年齡、導管留置時間、置管部位、有創監測、機械通氣，分別作相關統計學分析，見表2。

本研究發現男性感染率高于女性，但無統計學差異（P >0.05）。鎖骨下靜脈導管感染率低于頸內靜脈導管，但經χ2檢驗，差異無統計學意義（P > 0.05）。年齡>75歲、留置導管時間>10 d、行有創監測及機械通氣患者感染率高，且差異有統計學意義（P < 0.05），是導管相關性血流感染的獨立危險因素。

2.3 病原菌分布

34例導管相關性感染培養34株。G+菌21株，占61.77%，其中糞腸球菌2株，金黃色葡萄球菌4株，溶血葡萄球菌4株，人葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌7株；萬古霉素、利奈唑胺均敏感，見表3。

本研究發現凝固酶陰性葡萄球菌共15株，占革蘭陽性菌71.4%。凝固酶陰性葡萄球菌存在于患者皮膚表面，如果操作時消毒不嚴格，容易從置管部位進入血液引起感染。

G-菌11株，占32.35%，其中肺炎克雷伯菌4株，粘質沙雷菌3株，鮑曼不動桿菌2株，大腸埃希菌1株，銅綠假單胞菌1株；泰能、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高，見表4。

真菌2株，占5.88%，其中熱帶假絲酵母1株，近平滑假絲酵母菌1株；抗真菌藥物均敏感。

3討論

醫院內危重患者集中收治在ICU，患者機體免疫力差，易繼發感染，導致醫院感染高發[5]。隨著醫學的發展，大大提高了重癥患者的搶救成功率，同時過多的醫療干預措施，特別是有創操作如氣管插管、深靜脈置管等也明顯增加了醫院感染的發生率，增加ICU病死率[6，7]。在美國，每年超過20萬例患者發生血液感染，其中導管相關性感染占90%[8-10]。

3.1 中心靜脈導管相關性血流感染危險因素分析

中心靜脈導管相關性血流感染危險因素有性別、年齡、導管留置時間、置管部位、有創監測、機械通氣。本研究表明，性別、置管部位感染率差別不大（P > 0.05）；而年齡、導管留置時間、是否行有創監測、是否機械通氣與感染率有關（P < 0.05）。

年齡是感染的危險因素，隨著年齡增加，感染性增加。本研究年齡>75歲感染率明顯高于<75歲。原因可能為老年患者機體抵抗力低、基礎疾病難以康復有關。此外，老年患者皮膚松弛，置管部位敷料容易松脫，增加細菌入侵機會。

本研究發現，CVC感染與導管留置時間呈正相關，留置時間>10 d感染發生率明顯增加。導管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導管，形成纖維膜，細菌黏附定植在導管上，不易受到吞噬細胞和抗菌藥物的作用，因此，留置導管時間越長，感染發生率越高。行有創監測時，患者中心靜脈置管接頭處脫開或反復開啟，從而導致感染率增加。

本研究表明，行氣管插管或氣管切開機械通氣患者中心靜脈置管感染率明顯高于未機械通氣患者，其感染原因可能在于機械通氣患者病情重于未機械通氣患者，機體自身抵抗力弱，加上患者吞咽功能減退，置管部位被痰液、口水等污染的可能性增高，增加感染機會。

3.2病原菌分布

本研究發現，導致中心靜脈導管感染的菌種主要為革蘭陽性球菌（以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見），而后依次為革蘭陰性桿菌和真菌。凝固酶陰性的葡萄球菌存在于患者皮膚表面，如果操作時消毒不嚴格，容易從置管部位進入血液引起感染。在我們的分離菌中，凝固酶陰性葡萄球菌15株，占所有分離菌的44.12%，再加上其他菌也可能源于皮膚，所以采取適當的措施，減少附著在導管上的源于皮膚或導管接頭的微生物是預防CRBSI的重要舉措。

綜上所述，導管相關性感染延長患者住院時間，增加病死率，因此，了解發生導管感染的高危因素，分析致病菌耐藥性，可指導合理用藥，促進患者康復[11～13]。減少感染的關鍵在于無菌操作，因此必須加強醫院感染管理，無菌操作以及消毒隔離，提高醫務人員洗手依從性，定期對醫務人員進行感染預防措施等培訓，盡可能降低感染的發生[14]。

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（收稿日期：2013-08-18）