以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征為首發癥狀的扁桃體非霍杰金淋巴瘤臨床病理觀察

[摘要] 目的 探討以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）為首發癥狀的扁桃體非霍杰金淋巴瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。 方法 復習2例扁桃體非霍杰金淋巴瘤引起OSAS的臨床和影像學資料，行組織學和免疫組織化學觀察，并復習相關文獻。 結果 60歲男性及71歲男性，睡眠打鼾，易醒，后者伴有無痛性雙側頸部包塊。CT示前者雙側扁桃體肥大，口咽腔狹窄，咽旁淋巴結無明顯腫大；后者T1加權MRI增強掃描示雙側扁桃體腫大，與周圍軟組織界限清晰，并雙側頜下淋巴結腫大。組織學前者可見濾泡樣結構，缺乏極性和外套區，由小-中等大的淋巴細胞構成，核仁不明顯，部分區域似單核細胞樣。后者濾泡樣結構消失，彌漫分布大-中等大小的生發中心樣細胞，可見核仁。免疫組織化學示前者CD3（-）、CD20（+）、CD10（-）、Bcl-2（+）、Ki-67 25%（+）。后者CD20（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（+）、CD10（-）、CD45RO（-）、Ki-67 50%（+）。診斷：（右側扁桃體）非霍杰金淋巴瘤（彌漫性大B細胞淋巴瘤）。 結論 以OSAS為首發癥狀的扁桃體非霍杰金淋巴瘤罕見，臨床容易誤診。影像學有助于診斷，組織形態學及免疫組織化學分析是確診分型的唯一依據。

[關鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；扁桃體；淋巴瘤

[中圖分類號] R733.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0133-03

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是指上呼吸道部分或完全阻塞，導致呼吸暫停和低通氣之后暫時覺醒而恢復通氣功能，該過程循環反復引起低氧血癥和破壞正常睡眠[1]。扁桃體腫大是導致兒童OSAS最主要的原因，成年人孤立的上呼吸道病變尤其是惡性腫瘤導致OSAS的發生臨床罕見[2]，OSAS是許多疾病獨立的風險因子，如心衰、心律失常等[1]。本文分析2例以OSAS為首發癥狀的成人扁桃體非霍杰金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）的臨床及病理特征并復習相關文獻，以提高對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2010～2012年診斷的扁桃體非霍杰金淋巴瘤2例。

例1：男性，60歲，以“咽部不適，睡眠打鼾、易醒，白天嗜睡半年，加重3個月”入院，高血壓病史8年，無發燒，體重下降和盜汗。體檢左側腭扁桃體腫大，上極見一個息肉狀贅生物，摘除送病檢示“（左扁桃體）黏膜息肉”，頸部可觸及淋巴結腫大。血細胞計數，生化和胸片檢查均無異常。專科檢查：夜間睡眠（睡眠）顯示平均血氧飽和度（SaO2）為91%，最低SaO2為62%，覺醒指數64.8/h和呼吸紊亂指數（RDI）為66.0/h。臨床擬診：扁桃體肥大伴OSAS，行左側扁桃體摘除術。

例2：男性，71歲，因“發現頸部包塊伴睡眠打鼾，白天嗜睡3個月”入院，無全身性疾病史。查體T 37.2℃。耳鼻咽喉專科檢查：查體：雙側扁桃體Ⅱ°～Ⅲ°腫大，右側表面膿栓，右側頸部捫及腫大淋巴結。血常規檢查：WBC 9.23×109/L，胸部透視未見異常。入院診斷：①慢性扁桃體炎；②扁桃體肥大。入院后行抗生素抗炎治療，3 d后患者咽部黏膜充血減輕，雙側扁桃體仍腫大，考慮有發生惡性腫瘤的可能，遂取部分組織進行活檢。病理結果顯示：慢性扁桃體炎伴淋巴組織反應性增生。繼續抗炎治療，3 d后病情仍末見明顯好轉，在局麻下行雙側扁挑體摘除術，標本送病檢。

1.2 方法

標本均經4%多聚甲醛固定，石蠟包埋。連續切片，厚4 μm，行蘇木精-伊紅（HE）染色，免疫組織化學送中南醫院病理科檢測。

2 結果

2.1 影像學檢查

例1：CT示雙側扁桃體肥大，口咽腔狹窄，咽旁淋巴結無明顯腫大（圖1），腹部CT掃描發現胃腸道多處性質不明均質腫塊。例2：T1加權MRI增強掃描示雙側扁桃體腫大，與周圍軟組織界限清晰，并雙側頜下淋巴結腫大（圖2）。

2.2 組織病理學及免疫組織化學

標本肉眼觀察，直徑3～5 cm，切面均質、灰白、實性、魚肉狀，與周圍組織分界清。例1低倍鏡下呈明顯的濾泡樣生長方式，套區不明顯（圖3）；高倍鏡下腫瘤性濾泡由不同比例的小的中心細胞和大的中心母細胞組成，中心細胞胞質淡染，有不規則或成角狀的核，伴有明顯的折疊及凹痕，中心細胞與正常淋巴細胞大小相似或稍大，染色質粗，核仁不明顯。中心母細胞為正常淋巴細胞的2～3倍，有清楚的細胞界限，核呈空泡狀，有1～3個貼近核膜的核仁（圖4）。局部可見單核樣細胞區域及淋巴上皮病變；免疫組織化學：CD3（-）、CD20（+）、CD10（-）、Bcl-2（+）、Ki-67 25%（+）。病理診斷：（左扁桃體）非霍杰金淋巴瘤，濾泡性淋巴瘤（Ⅰ級）。例2低倍鏡下扁桃體正常結構被破壞，瘤細胞彌漫性浸潤生長（圖5），高倍鏡下細胞體積較大，胞漿少，核仁明顯，核分裂易見（圖6）；免疫組化：CD20（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（+）、CD10（-）、CD45RO（-）、Ki-67 50%（+）。病理診斷：（雙側扁桃體）非霍杰金淋巴瘤（彌漫性大B細胞淋巴瘤）。

2.3 治療及隨訪

2例均診斷明確，根據分型及分期行聯合化療+放療。隨訪1～2年，目前病情均穩定無復發。

3 討論

扁桃體肥大是導致兒童OSAS的主要原因，發生于成人的OSAS非常罕見，多見于高血壓、心律失常、心臟病、紅細胞增多與高脂血癥[3]，扁桃體惡性淋巴瘤導致OSAS文獻報道很少。侵犯扁桃體的淋巴瘤絕大多數為NHL，極少數為霍杰金病，且病理類型以B細胞系、大細胞為主型多見。張華[4]等報道的10例NHL有9例為B細胞系，且均以單側扁桃體腫大為首發癥狀。本文2例也均為B細胞來源，以大或中等大小淋巴細胞為主，腫瘤均累及雙側扁桃體，可能更容易引起氣道狹窄導致OSAS的發生。文獻報道患者男女比例為1.5︰1，發病中位年齡48歲，本文報道的2例均為老年男性。臨床表現多數以咽痛、無痛性咽部不適或吞咽困難起病，腫物在短時間內生長迅速者可發生急性阻塞性呼吸困難，侵及喉返神經可出現聲嘶。少數患者首先發現頸部淋巴結腫大而后體檢發現扁桃體腫物，發病初期易誤診為扁桃體炎[5]。

影像學檢查發現無法明確性質的扁桃體腫塊，臨床病史短，表現為大的均質性腫塊，不侵犯局部結構，伴有均質非壞死性的頸部淋巴結腫大時往往高度提示扁桃體NHL[6]，確診需扁桃體切除或活檢后的病理學檢查。病理診斷及鑒別診斷與淋巴結NHL相類似，顯微鏡下表現為正常的濾泡結構破壞，確診分型依賴免疫組化。如本文例1組織學上伴有淋巴上皮病變，與有濾泡浸潤的黏膜相關淋巴組織邊緣區B細胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）很相似，MALT淋巴瘤的瘤細胞胞質較豐富，細胞核類似中心細胞，常有漿細胞分化，部分瘤細胞呈單核細胞樣，常表達Bcl-10，不表達Bcl-2。免疫組織化學標記Bcl-2（+）結合組織形態支持濾泡性淋巴瘤。

目前扁桃體NHL的治療方法主要是采用綜合治療即化療加放療。Ann Arbor分期，NHL的病理學分型及相關級別均是重要的預后因素。病變局限于扁桃體時5年生存率為86%，伴有淋巴結腫大時下降為41%。復發是一個非常不好的預后指標，大部分發生在頭2年，經常在遠隔部位，尤其是腹部或胃腸道淋巴結的非照射部位。20%的扁桃體NHL患者腹部影像學檢查發現胃腸道同時受累[6]。本文1例患者就診時伴有腹部多處淋巴結腫大，對聯合化療+放療敏感，腹部腫塊明顯縮小，兩例隨訪1～2年病情均平穩無復發。

以OSAS為臨床表現的淋巴瘤非常罕見，Luigetti[7]的研究結論提示上氣道的淋巴瘤浸潤可以導致嚴重的睡眠呼吸紊亂，本文報道的2例與Tsou等[3]的研究均表明扁桃體惡性淋巴瘤應視為促成OSAS的潛在因素之一。當患者表現為OSAS，必須進行詳細的專科檢查，結合影像學特點，并及早行病理學檢查，避免出現誤診和漏診。

[參考文獻]

[1] Azagra-Calero E，Espinar-Escalona E，Barrera-Mora JM，et al. Obstructive sleep apnea syndrome （OSAS）. Review of the literature[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2012，17（6）：e925-e929.

[2] Feldman BS，Quan SF. Tonsillar lymphoma as a cause of obstructive sleep apnea[J]. Sleep Med，2002，3（5）：441-442.

[3] Tsou YA，Cheng YK，Lin CD，et al. Small B cell lymphocytic lymphoma presenting as obstructive sleep apnea[J]. World J Surg Oncol，2004，2：26.

[4] 張華，馮永，蔣璐. 以單側扁桃體腫大為首發癥狀的非霍杰金淋巴瘤[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（19）：903-904.

[5] 秦燕，石遠凱，何小慧，等. 原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤89例臨床分析[J]. 癌癥，2006，25（4）：481-485.

[6] King AD，Lei KI，Ahuja AT. MRI of primary non-Hodgkin’s lymphoma of the palatine tonsil[J]. Br J Radiol，2001，74（879）：226-229.

[7] Luigetti M，Cianfoni A，Scarano E，et al. Mycosis fungoides as a cause of severe obstructive sleep apnea[J]. Intern Med，2011，50（16）：1753-1755.

（收稿日期：2013-03-04）