胃癌全胃切除術后不置胃管的可行性和安全性研究

[摘要] 目的 探討胃癌全胃切除術后不置胃管的安全性和可行性。 方法 120例胃癌患者隨機分成置胃管組和不置胃管組，對兩組術后腸功能恢復時間、進食時間、下床活動時間、腹脹、呼吸道感染、吻合口漏等進行比較分析。 結果 不置胃管組腸功能恢復時間短、術后進食時間早，差異具有統計學意義（P < 0.05）；不置胃管組術后咽喉疼痛、惡心嘔吐、肺部感染發生率低，差異具有統計學意義（P < 0.01）；兩組術后吻合口漏、腹脹發生的差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 胃癌全胃切除術后不置胃管是安全可行的，不置胃管可減少術后并發癥，有利于術后恢復。

[關鍵詞] 胃癌；全胃切除術；胃管

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0159-02

在傳統觀念中，腹部手術尤其是胃腸道術前或術中放置鼻胃管胃腸減壓被認為是金科玉律，既便于術中充分顯露手術野，又能防止術后腹脹、嘔吐、吻合口瘺等并發癥。但也有人認為胃癌手術后置胃管不僅不能減少手術并發癥，而且增加呼吸道感染和肺部并發癥，因此對于胃腸道手術是否留置胃管一直存在爭論。我們對2011年1月～2012年4月在我科因胃癌行全胃切除術的120例患者進行前瞻性隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共120例，男72例，女48例，年齡40～78歲，平均（56±6）歲；其中胃體癌82例，賁門癌38例，行根治性全胃切除手術106例，姑息性全胃切除手術14例。

1.2 方法

所有病理明確診斷為胃癌的患者隨機分為兩組：留置胃管組（對照組）58例，不留置胃管組（實驗組）62例。對照組進手術室前留至鼻胃管行胃腸減壓并妥善固定，直至術后肛門恢復排氣，夾閉胃管進食流質，患者無腹痛、腹脹時予以拔除；實驗組手術前后不置鼻胃管。兩組術前準備及術中、術后的治療及護理相同，所有患者術前均告知胃管的治療作用及并發癥，簽知情同意書，不違反醫療倫理，兩組患者的年齡、性別、術前營養狀況、體重指數、手術方式、術后分期及病理類型無統計學差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術后腸功能恢復、進食及下床活動時間比較

兩組術后腸功能恢復時間分別是（56.4±5.28） h和（72.8±9.6）h，差異有顯著性（P < 0.05），進食時間分別是（86.9±16.6）h和（123.9±28.9）h，差異有顯著性（P < 0.05），雖然實驗組患者下床活動不方便，但術后下床活動時間兩組無顯著差異。 見表1。

2.2 兩組術后咽喉疼痛、惡心嘔吐、肺部并發癥、腹脹比較

實驗組術后咽喉疼痛、惡心嘔吐及發生肺部感染較置胃管組顯著降低（P < 0.01）；兩組術后發生腹脹及吻合口漏的差異無統計學意義（P > 0.05）。 見表2。

3 討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，胃癌根治術是胃癌治療的主要手段，一直以來，手術前放置鼻胃管胃腸減壓已作為胃腸道手術的常規，既有利于術中充分顯露手術野，又能防止術后腹脹、嘔吐、吻合口漏等并發癥。近年來國內外對胃癌手術前放置胃管有不同的觀點，臨床實踐也表明留置胃管使患者咽喉不適、惡心，嚴重地影響了術后患者休息，并可因胃管的長時間刺激、摩擦、牽拉以及壓迫等，導致患者咽部急性炎癥和潰瘍形成，在胃管留置期間，患者往往不能進行有效的咳嗽和深呼吸運動，妨礙痰液排出，也限制了術后患者正常的肺部擴張，有研究認為留置鼻胃管會增加肺部并發癥發生率，如肺不張和肺炎、上呼吸道感染[1，2]，對合并有心肺功能不全、COPD的患者還可導致呼吸困難，本組資料也顯示實驗組肺部感染發生率顯著降低。同時胃腸減壓使消化液被大量引出，易引起脫水和電解質紊亂，進而影響術后腸功能恢復。本研究結果還表明不留置胃管患者腸功能恢復快，可以早期進食，有利于術后恢復。有研究認為留置胃管會延遲患者下床活動時間，本研究中實驗組和對照組術后下床活動時間兩組無顯著差異，我們考慮雖然胃管給患者下床活動帶來不便，但不決定患者術后下床活動的時間，我們認為患者術后下床活動時間取決于外科醫生對患者的要求和鼓勵，以及患者當時的身體狀況。

腹部手術由于麻醉、手術創傷的影響，胃和腸管都會出現不同程度的麻痹，大量研究表明術后4～6 h小腸蠕動已恢復，而胃和結腸蠕動恢復較小腸恢復晚24～48 h，臨床上判斷腸道功能恢復的標準是肛門排氣、排便。對于胃賁門體癌患者胃腸減壓管置于食道空腸吻合口下10 cm左右，由于空腸是排空器官而不是容量器官，一旦術后4～6 h小腸排空功能恢復，胃腸減壓管便失去減壓作用。對于結腸脹氣，結直腸解剖位置低，留置胃管起不到排氣減壓的作用，可以通過擴肛或放置肛管減壓，所以胃癌全胃切除術后留置胃管是不必要的，而臨床醫生出于擔心手術后消化道重建所帶來的包括吻合口漏在內的并發癥，仍將胃腸減壓在臨床上常規使用[3]。研究表明，胃癌術后吻合口瘺主要原因有：吻合口血供障礙、吻合口張力大、吻合技術欠佳、吻合口遠端梗阻、病理性吻合口漏、貧血低蛋白血癥等，目前沒有循證醫學表明胃癌術后吻合口漏與胃管的有無有相關性[4]，況且術后4～6 h后小腸功能已逐漸恢復，消化液已能在術后順利通過吻合口而不引起吻合口張力增加[5]。胃癌術后不放置胃管并不增加術后并發癥的發生，本組資料中兩組各有1例患者術后出現吻合口漏，考慮與患者營養狀況差、貧血、低蛋白血癥有關，經充分引流、空腸營養支持治愈出院。

傳統觀點認為胃癌手術放置胃管能減少術后惡心、嘔吐等并發癥，但有學者認為鼻胃管作為異物會刺激舌咽部從而增加嘔吐的發生率[6]，本研究也顯示不放置胃管能夠顯著減少患者術后咽喉疼痛、惡心等不適感，顯著減少嘔吐發生率。胃癌手術前禁食水12 h，胃腸脹氣少見，在62例不置胃管組術中胃脹氣7例，術中經用12號針頭穿刺胃體吸引器吸出氣體，均有效減輕了胃脹氣，不影響手術野的顯露。

總之，胃癌全胃切除手術后放置胃管能夠減少術后并發癥，且和術后吻合口瘺等嚴重并發癥無相關性，不置胃管創傷更少、痛苦更輕、并發癥更少、術后恢復更快。

[參考文獻]

[1] 于雪峰，魏玉哲，薛英威. 留置胃管對胃癌患者圍手術期生活質量的影響[J]. 中華胃腸外科雜志，2012，15（6）：578-580.

[2] 梅佳瑋，李琛，項明，等. 胃腸減壓在胃切除術后前瞻性臨床隨機對照試驗[J]. 中華胃腸外科雜志，2009，12（5）：452-455.

[3] 任暉，季加孚，楊新穎. 擇期胃癌手術取消常規留置胃管的效果[J]. 中華現代護理雜志，2011，13（7）：257-260.

[4] 封凱，林飛，田明亮. 留置胃管在胃癌術后臨床應用的前瞻性隨機試驗[J]. 消化腫瘤雜志，2009，1（2）：105-108.

[5] Yang Z，Zheng Q，Wang Z. Meta-analysis of the need for nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer[J]. The British Journal of Surgery，2008，95（7）：809-816.

[6] Jottard K，Hoff C，Maessen J，et a1. Life and death of the nasogastric tube in the elective colonic surgery in the Netherlands[J]. Clin Nutr， 2009， 28（1）：26-28.

（收稿日期：2013-03-20）