后路短節段釘棒系統結合傷椎選擇性單側置釘治療胸腰椎爆裂性骨折28例療效分析

[摘要] 目的 探討后路短節段釘棒系統結合傷椎選擇性單側置釘治療胸腰椎骨折臨床療效。 方法 自2009年10月～2011年8月采用后路短節段釘棒系統結合傷椎選擇性單側置釘治療胸腰椎骨折28例。外傷至手術時間1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。年齡25～69歲，平均45歲。比較術前及術后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率及椎管占位情況，并采用Frankel分級標準評定手術前后脊髓功能的恢復情況。 結果28例患者中未出現切口感染，無醫源性脊髓損傷及大血管損傷，未出現術后神經損傷加重，無內固定失敗，平均隨訪時間12.5個月。術前及術后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率采用t檢驗，結果顯示術后傷椎前、中緣高度較術前明顯恢復，Cobb角度明顯減小，椎管占位情況明顯緩解。 結論 后路短節段釘棒系統結合傷椎選擇性置釘可顯著提高傷椎前中柱高度，糾正后凸畸形角度。具有損傷小、固定牢靠的優點。

[關鍵詞] 短節段；胸腰椎骨折；傷椎；

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0033-03

胸腰椎承受較大的人體負荷，易受外力損傷，影像學多表現為椎體壓縮性或爆裂性骨折，對于壓縮明顯的胸腰椎骨折需要行后路釘棒系統堅強內固定，在堅強固定同時盡可能較少手術節段，減少對臨近節段正常椎體的干擾和盡可能保留脊柱的活動性。傳統固定為跨傷椎的四釘兩棒固定，但常出現椎體高度復位不佳，中后期椎體高度的丟失、后凸畸形矯正不滿意的缺點，在短節段固定同時結合傷椎置釘可有效恢復椎體高度[1]，但對于部分爆裂性骨折患者，常伴有一側椎弓根斷裂或椎體一側爆裂骨折后無完整椎弓根釘道，對于這部分患者我們并未放棄傷椎置釘，嘗試采用后路短節段釘棒固定的同時結合傷椎椎弓根完整并有相對完整釘道的一側行傷椎單側置釘，取得良好的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年10月～2011年8月采用后路短節段釘棒系統結合傷椎選擇性單側置釘治療胸腰椎骨折28例，年齡25～69歲，平均45歲。外傷至手術時間1～7 d，平均3 d。男16例，女12例。致傷原因；高處墜落傷15例，車禍傷5例，其他傷8例。骨折節段：T11 4例，T12 8例，L1 10例，L2 4例，L3 2例。復位前椎體前緣高度喪失25%～50%。CT掃描示椎管內占位者7例，占位均<1/3。脊髓神經損傷按Frankel分級：A級0例，B級0例，C級1例，D級2例，E級25例，外傷至手術時間1～7 d，平均3 d。所有患者入院后常規行骨折部的X線平片，CT掃描加三維重建及MRI檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對于有神經損傷者，入院后可視具體情況予甲基強的松龍沖劑療法（首先第l小時給予30 mg/kg的沖擊量，15 min內快速沖擊，觀察45 min；隨后23 h內每小時給予5.4 mg/kg的維持量，以靜脈泵緩慢泵入，共24 h），也可予地塞米松針靜滴，但需防止應激性潰瘍的發生。圍手術期需盡量補充營養、保持腸道通暢，術前6 h禁食、水。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻后取俯臥位，胸部及雙側髂前放置軟墊并懸空腹部，取以骨折椎為中心的后正中切口，逐層切開、椎板下剝離椎旁肌，C臂機定位準確后常規在傷椎及其相鄰的上、下2個椎體植入椎弓根釘，椎弓根螺釘進針點選人字嵴頂點，傷椎根據椎弓根有無骨折及病椎具體骨折情況選擇椎弓根完整或椎體有完整釘道的一側置入椎弓根螺釘。術中所使用內固定系統為樞法模公司提供。術中固定傷椎的椎弓根螺釘較正常螺釘長度稍短，并盡量選擇萬向釘。如患者有明顯椎管內壓迫并有神經損傷癥狀，可進行椎板減壓，解除硬膜囊壓迫并進行神經根松解，也可牽開硬膜囊后用器械將椎管內骨塊向前方推擠。根據受傷節段的正常生理弧度適當預彎鈦棒。運用固定桿縱向撐開和傷椎椎弓根釘的頂推力量，使傷椎高度及脊柱生理弧度得以最大程度恢復。關閉傷口前放置負壓引流。手術時間45～90 min，平均65 min，術中出血量80～250 mL，平均125 mL。

1.2.3 術后處理 術后常規靜輸抗生素3 d，如術中行椎板減壓，術后可予小劑量激素靜滴，如患者術前無明顯椎管壓迫，無明顯神經癥狀，術后可不用激素。全麻蘇醒后即可行四肢關節主動活動，術后48～72 h拔除引流管，術后拔引流管后即可進行腰背肌功能鍛煉，術后2周拆線，術后4周在胸腰部支具保護下起床并適當行走。

1.2.4 觀察指標 記錄術前及術后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率及椎管占位情況。采用Frankel分級標準評定手術前后脊髓功能的恢復情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS12.0統計學軟件，對術前及術后Cobb角、傷椎前、中緣高度丟失率及椎管占位情況采用配對資料t檢驗，并設定P < 0.05為差異有統計學意義，P < 0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

本組28例患者中未出現切口感染，無醫源性大血管、脊髓損傷，未出現術后神經損傷加重，無內固定失敗，隨訪時間9～18個月，平均隨訪時間12.5個月。3例脊髓損傷患者術后半年隨訪時，2例患者由術前D級恢復為E級，一例患者由術前C級恢復為D級。術前及術后椎體前中緣高度丟失率比較經配對資料t檢驗后結果為P < 0.01，表明術后椎體高度得到明顯恢復。而術前及術后Cobb角度比較明顯減少（P < 0.01），提示術后椎體后凸畸形得到明顯恢復。而有椎管明顯占位患者術后椎管占位情況明顯緩解。同時術后椎管占位情況百分比明顯減小。見表1。

3 討論

3.1 后路短節段固定結合傷椎置釘的必要性

隨著椎弓根螺釘技術應用的日益成熟，后路短節段固定成為胸腰椎骨折治療的可靠方法，特別是胸腰段及腰椎骨折，采用這種方法可減少因手術造成對臨近正常節段椎體的干擾，并能夠避免長節段固定帶來的平背畸形問題，因此具有更好的預后。以前多采用固定傷椎的上一椎體及下位椎體的四釘兩棒固定，但存在固定強度不足、傷椎復位不佳等缺點，特別是固定系統跨越傷椎，不符合脊柱固定的生物力學原理，存在椎體高度復位不夠充分及術后傷椎高度丟失、螺釘退出及遲發性后凸畸形等并發癥。而要做到短節段固定同時保證固定牢靠，則后路固定同時必需行傷椎置入椎弓根螺釘，具有固定節段短、術中剝離損傷小、保留更多的脊柱活動功能等優點。生物力學試驗也表明：經傷椎置釘6釘三椎體固定強度明顯優于跨越傷椎的4釘兩椎體固定[2]。

3.2 后路短節段釘棒系統結合選擇性傷椎單側置釘治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及優點

胸腰椎爆裂性骨折常為較嚴重的垂直壓縮暴力所致，臨床多見于高處墜落傷，在軸向應力的作用下使椎體呈爆裂樣裂開，并常累及中柱，部分患者有不同程度的椎管椎體后緣骨塊占位，一些患者出現不同程度的神經損傷癥狀。對于椎管壓迫明顯并有明顯神經損傷癥狀的患者采用前路直接減壓內固定融合，但對于部分椎管壓迫程度輕或無明顯神經損傷癥狀及神經損傷癥狀較輕的患者常可通過簡單后路固定解決問題[3，4]。優點體現在一方面后路手術簡單，無重要大血管，手術創傷小，對于多發傷患者較前路更加安全；同時后路經椎弓根釘棒系統固定牢靠，通過彎棒極術中器械復位可有效恢復脊柱前中柱高度，并顯著矯正椎體后凸畸形。目前對于單節段的胸腰椎爆裂性骨折后路手術方式已逐漸從長節段固定轉變為后路短節段經傷椎釘棒系統固定[5，6]。

但臨床常碰到部分胸腰椎爆裂性骨折一側椎弓根斷裂或骨折集中于椎體一側，導致無法進行傷椎雙側置釘，對于此類患者如行跨傷椎四釘兩棒固定一方面缺乏對傷椎的直接干涉和處理，對于傷椎的高度復位不足，并且對于前后縱韌帶及椎間盤損傷患者，無法有效通過韌帶張力間接復位，并且術中通過器械縱向撐開復位時，可以導致椎間隙過度撐開、甚至脫位并加重神經損傷可能，并容易導致晚期矯正丟失[7-9]；同時增加了內固定裝置的應力，增加了內植物的并發癥。我們在臨床中發現對于此類胸腰椎爆裂性骨折患者，雙側椎弓根斷裂比較少見，患者常有1側椎弓根是完整的，并且椎體一側的骨質常常是完整或相對完整的，因此為此類骨折經傷椎選擇性單側置釘提供了骨性保證。由于在爆裂骨折的椎體中經椎弓根置入螺釘，通過傷椎置釘后，在傷椎增加了支點，并通過傷椎螺釘將內固定器械的縱向撐開力量傳導至傷椎，通過傷椎螺釘直接向前方推擠傷椎復位，并可將傷椎所受應力分散轉移至鄰椎的后部結構，在角度復位和縱向撐開力量作用下，前縱韌帶可以充分張開，壓縮的椎體得到高度恢復。通過棒的預彎曲，重建矢狀面的生理弧度，有效恢復傷椎前緣及中緣高度，并達到較好的Cobb角，防止遲發性后凸畸形的發生，并顯著改善椎管的占位情況，并通過后縱韌帶及纖維環的張力使壓迫椎管的骨塊回納復位。在恢復椎體高度同時，糾正椎管內的占位。此優越性在2個椎體以上骨折時更是明顯，因為跨2個椎體以上的距離對傷椎牽拉復位力量將會明顯減小[10-12]。

本組患者術后未出現脊髓損傷加重，椎弓根螺釘置入準確，無螺釘松動、退出及斷裂的并發癥，術后椎體前、中緣高度較術前明顯恢復，Cobb角度得到顯著矯正，椎管占位情況明顯改善。隨訪期間未出現明顯遲發性及進行性后凸畸形，表明對于胸腰椎爆裂性骨折后路短節段經傷椎單側置釘安全有效[13，14]。

3.3 術中注意事項

對于無神經損傷的胸腰椎骨折是否手術取決于對脊柱穩定性的評判。術中需注意以下幾點：①正常椎體椎弓根通道內探針探查時骨感明顯，擰釘時均勻阻力感覺明顯，但傷椎由于椎體前柱骨折，釘道前端有時無明顯骨感，進釘時阻力感也不明顯，故傷椎螺釘置入時不宜過深，不要使其通過骨折線，以免影響整體復位效果和骨折愈合[5]；②術前需仔細閱讀X線、CT及MRI等影像學資料，特別是通過CT掃描充分掌握傷椎骨性構架的損傷情況，椎弓根的體積、方向及骨折線的走形均需作為置釘的參考，傷椎置釘需遵循個體化原則，選擇傷椎椎弓根完整，并有相對完整骨性通道一側置入椎弓根螺釘。根據椎體主要骨折部分調整進針點位置偏上或偏下。③體壓縮超過50%，或椎體后凸畸形嚴重，不宜單獨采用后路短節段固定[15，16]。

綜上，后路短節段釘棒系統結合傷椎選擇性置釘可顯著提高傷椎前中柱高度，糾正后凸畸形角度。具有損傷小、固定牢靠的優點。

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（收稿日期：2013-02-28）