竇性心率震蕩對急性心肌梗死患者的預測價值研究

[摘要] 目的 探討竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的預測價值。 方法 選取2008年10月～2011年9月我院心內科確診為AMI的住院患者60例為AMI組，以同期在我院住院的存在室性前期收縮的非AMI患者60例為對照組，監測24 h動態心電圖，觀察HRT的兩個指標震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）的變化，并對AMI組患者作為期10～24個月的隨訪。 結果 AMI組的TO、TS結果分別是（-0.51±1.73）%、（6.03±4.50）ms/RR間期，與對照組TO、TS比較，AMI組TO明顯升高、TS明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05），對AMI組患者作了10～24個月的跟蹤隨訪，期間死亡11例，存活49例。存活49例的TO、TS值分別為（-0.62±1.57）%、（5.78±3.30）ms/RR間期，與死亡11例比較，存活組TO明顯降低、TS明顯升高，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 HRT的減弱或消失可作為AMI患者預后的預測指標。

[關鍵詞] 竇性心律震蕩；震蕩初始；震蕩斜率；急性心肌梗死；預后

[中圖分類號] R541.73；R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0031-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管內科的危急重癥，由于冠狀動脈病變，使供血中斷或急劇減少，相應的心肌嚴重持久性急性缺血，從而導致心肌壞死[1]。近年來，AMI的發病率不斷上升，嚴重危害了人們的身體健康[2]，由AMI引起的死亡人數也逐年增加，因此建立一種有效地預測AMI的方法非常必要[3]。竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）是近年研究的熱點，AMI的高危人群常常會出現心率震蕩減弱或消失的癥狀[4]。HRT通過震蕩初始（turbulengce onset，TO）值和震蕩斜率（turbulengce slope，TS）值對AMI進行預測，也是一項能夠反映自主神經系統和壓力反射敏感性的平衡性的無創性檢查。本研究對60例AMI患者作回顧性分析，并以同期在我院住院的存在室性前期收縮的非AMI患者60例作為對照，分析HRT對AMI預后的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年10月～2011年9月我院心內科確診為AMI的住院患者60例為AMI組，其中男38例，女22例，年齡41～69歲，平均（56.3±9.8）歲；病例排除標準：肥厚性心肌病、非Q波心肌梗死、腎功能不全及肝硬化等；另選取同期在我院住院的存在室性期前收縮的非AMI患者60例作為對照組，男36例，女24例，年齡38～67歲，平均（55.7±8.2）歲，對照組患者經胸片、心超及心電圖等排除器質性心臟病；兩組患者的性別、平均年齡比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 HRT檢測及指標參數的獲取

對HRT的兩個指標TO與TS進行定量測量。采用美國CENTURY公司的三導聯動態心電圖磁帶記錄儀對觀察組與對照組患者行24 h心電監測，連續記錄具有單個室性期前收縮，且期前收縮前后均為竇性節律的心電圖，分析室性期前收縮前后RR間期值的變化，并對HRT的兩個指標TO與TS進行計算與分析。并對AMI患者進行跟蹤隨訪10～24個月，終點事件是AMI患者發生心源性死亡。

1.2.1 TO計算方法 TO=[（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）]/（RR-1+RR-2）×100%。RR1、RR2代表室性期前收縮后前2個竇性心律RR間期值，RR-1、RR-2代表室性期前收縮前的前2個竇性心律RR間期值。

1.2.2 TS計算方法 測定患者室性期前收縮后前20個竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標，以RR間期的序號為橫坐標，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續5個序號的竇性心律的RR值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率為TS。

1.3 統計學分析

采用 SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者TO、TS結果比較

AMI組的TO、TS結果分別是（-0.51±1.73）%、（6.03±4.50）ms/RR間期，與對照組TO、TS比較，AMI組TO明顯升高、TS明顯降低，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表1。

2.2 AMI組內存活組與死亡組TO、TS結果比較

對AMI組患者進行10～24個月的跟蹤隨訪，期間死亡11例，存活49例。存活49例的TO、TS值分別為（-0.62±1.57）%、（5.78±3.30）ms/RR間期，與死亡11例比較，存活組TO明顯降低、TS明顯升高，差異均有統計學意義（P <0.05），見表2。

3 討論

HRT最早于1999年由Schmidt提出，是指一次伴有代償性間歇的室性期前收縮后出現的竇性心率先加速隨后減速的現象，反映了自主神經系統和壓力反射敏感性的平衡性，呈現典型的雙相漲落式變化，見于正常人或AMI后猝死的低危患者[5]。AMI的高危人群常常會出現心率震蕩減弱或消失的癥狀。在我國HRT從提出到應用于臨床約有10年的時間，是目前醫學領域研究的熱點之一[6]。HRT檢測方法具有簡單、無創、測量可靠的優點，目前研究較為成熟的檢測指標有TO、TS。TO值以%表示，在正常情況下，室性期前收縮后初始階段竇性心律會加速，TO<0；而在異常情況下，室性期前收縮后初始階段竇性心律會減速，TO>0。正常情況下，竇性心律存在減速現象，TS>2.5 ms/RR間期；而異常時，室性期前收縮后竇性心律不存在減速，TS<2.5 ms/RR間期。相關文獻[7]認為TO、TS的這種變化發生的機制可能與竇房結動脈牽拉及壓力反射密切相關。

本研究結果顯示AMI組的TO值明顯高于對照組，而TS值明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），表明AMI患者在室性早搏后其HRT明顯減弱，提示AMI患者對室性早搏的調節能力明顯降低。對AMI患者進行了10～24個月的跟蹤隨訪發現，11例死亡，存活者49例，死亡組TO、TS值較存活組有著明顯異常，且TS降低的幅度超過了TO升高的幅度，提示TS值降低幅度越大，發生AMI后的猝死率就會越高，與Madias等[8]研究結果一致。但是TS值較TO值更能預測AMI后猝死的原因尚未完全明確[9]。Hoshida等[10]研究認為TO值易受患者心率影響，當心率>80 次/min時，加快的心率會掩蓋震蕩起始的心率加速現象，TO值就接近于0，存在一定假象；而TS值是測定室性早搏后連續的20個竇性心搏中任意連續5個序號的竇性心律的RR值計算并做出回歸線，其中正向最大斜率為TS，因此幾乎不受心率影響。因此TS更能反映AMI后患者心功能的受損程度，是更為強大的單變量危險預測因子，以TO為輔助指標。

綜上所述，AMI是心臟猝死的主要高危因素，HRT指標可用于評價AMI患者搭橋術和介入術后心功能，利用心電圖對AMI患者進行24 h監測并測得TS、TO值是必要且具有重要意義的。通過HRT來對AMI患者預后進行預測并及時給予干預性治療，對提高AMI患者存活率具有重要意義。

[參考文獻]

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[3] 楊琪. 竇性心律震蕩對急性心肌梗死預后的預測價值[J]. 浙江中醫藥大學學報，2012，36（5）：539-540.

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[7] Hoshida K，Miwa Y，Miyakoshi M，et al. T-wave alternans and heart rate turbulence in patients after myocardial infarction [J]. Circ J，2013， 77（3）：830.

[8] Madias JE. T-wave alternans and heart rate turbulence in patients after myocardial in-farction [J]. Circ J，2013，77（3）：829.

[9] Madias JE. Heart rate turbulence and microvolt T-wave alternans in patients after myocardial infarction [J]. Europace，2013，15（1）：152.

[10] Hoshida K，Miwa Y，Miyakoshi M，et al. Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for serious cardiac events in patients after myocardial infarction [J]. Circ J，2013，77（2）：432-438.

（收稿日期：2013-03-20）