360°環(huán)形融合術(shù)PLIF+PLF在成人腰椎滑脫中的臨床研究

[摘要] 目的 探討360°環(huán)形融合術(shù)（PLIF+PLF）治療成人腰椎滑脫的臨床療效。 方法 選擇2004～2012年于我院接受手術(shù)治療的96例腰椎滑脫患者，隨機(jī)分為360°環(huán)形融合術(shù)（PLIF+PLF）組和后外側(cè)融合術(shù)（PLF）組，每組48例，回顧性分析并比較兩組患者在腰椎融合率、腰椎前凸角、JOA評(píng)分改善率的差異。 結(jié)果 360°環(huán)形融合術(shù)組患者的腰椎融合率、腰椎前凸角、JOA評(píng)分改善率優(yōu)于后外側(cè)融合術(shù)組，兩組相比差異顯著（P < 0.05）。 結(jié)論 360°環(huán)形融合術(shù)治療成人腰椎滑脫能更好地保持腰椎生理前凸，獲得更高的腰椎融合率，提高JOA評(píng)分，值得進(jìn)一步探討和推廣。

[關(guān)鍵詞] 360°環(huán)形融合術(shù)；后外側(cè)融合術(shù)；腰椎滑脫；JOA評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0145-02

腰椎滑脫癥屬骨科常見疾病，常合并有腰椎管狹窄，多見于成年人，可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、下腰痛及下肢的根性癥狀，保守治療效果常欠佳。隨著對(duì)其病因、病理認(rèn)識(shí)的深入，手術(shù)復(fù)位、固定、植骨融合是治療腰椎滑脫癥的常用方法。本院自2004～2012年采用360°環(huán)形融合即腰椎后路椎間Cage融合（PLIF）加后外側(cè)融合（PLF）以及后外側(cè)融合治療腰椎滑脫患者各48例，并比較兩組的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2004～2012年手術(shù)治療腰椎滑脫癥96例，平均隨機(jī)分為360°環(huán)形融合組和后外側(cè)融合組。PLIF+PLF組48例，男31例，女17例，平均（48.1±5.9）歲；按滑脫病因分類，退變性滑脫25例，峽部裂性滑脫23例；按滑脫程度分類，Ⅰ度9例，Ⅱ度27例，Ⅲ度10例，Ⅳ度2例；滑脫部位：L3 9例，L4 27例，L5 12例。PLF組48例，男33例，女15例，平均（48.5±5.4）歲；按滑脫病因分類，退變性滑脫27例，峽部裂性滑脫21例；按滑脫程度分類，Ⅰ度11例，Ⅱ度24例，Ⅲ度12例，Ⅳ度1例；滑脫部位：L3 7例，L4 28例，L5 13例；兩組患者均有腰痛或/和下肢放射痛、間歇性跛行及活動(dòng)功能受限，且經(jīng)保守治療無(wú)效，工作生活受影響。術(shù)前均攝腰椎X線正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、左右斜位片及行CT、MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患者俯臥位，注意雙側(cè)胸部和髂部墊軟墊，腹部勿受壓，常規(guī)消毒鋪手術(shù)野巾，后正中切口入路手術(shù)，顯露滑脫椎體及下方相鄰椎體節(jié)段至小關(guān)節(jié)突、椎板及橫突范圍。采用Weinstein定位法置入椎弓根螺釘，注意椎弓根植入的矢狀角及外展角，進(jìn)行椎管、神經(jīng)根管徹底減壓。行PLF者，釘棒系統(tǒng)提拉滑脫椎體復(fù)位后固定，將附件毛糙化，沖洗傷口，取髂骨剪成長(zhǎng)條狀放置于后外側(cè)橫突間、小關(guān)節(jié)突處作植骨融合，放置負(fù)壓引流管后，逐層縫合至皮膚；對(duì)于行PLIF+PLF者，切除椎間盤，放置撐開器撐開椎間隙達(dá)到合適高度，交替使用方形骨鑿、終板刮刀、側(cè)方刮匙清除上下終板上的纖維環(huán)及軟骨，植入1枚或2枚填充了松質(zhì)骨的大小合適的Cage，配合椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅汗潭?，增加其穩(wěn)定性，最后行后外側(cè)植骨融合，同樣沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管后，逐層縫合至皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素5～7 d，術(shù)后第2天拔除引流管，術(shù)后12 d拆線，術(shù)后1周左右行腰椎正側(cè)位X線檢查，臥硬板床休息3～4周后戴支具下地活動(dòng)，支具保護(hù)至少2個(gè)月至植骨融合，半年內(nèi)禁止彎腰提重物，避免作過(guò)度屈伸脊柱活動(dòng)和劇烈活動(dòng)，術(shù)后每隔3個(gè)月返門診攝X線片檢查一次，如無(wú)特殊情況，一般不需取出內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Suk標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合情況，對(duì)融合可疑病例用CT檢查來(lái)判定，脊椎融合率用融合病例數(shù)/分組病例數(shù)來(lái)計(jì)算；腰椎前凸角用融合節(jié)段的上一椎體上終板與S1上終板之間的Cobb角進(jìn)行評(píng)價(jià)；根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分法，并計(jì)算改善率R=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）×100%，其中R≥75%為優(yōu)，50%≤R<75%為良，25%≤R<50%為一般，R<25%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t′檢驗(yàn)（因數(shù)據(jù)方差不齊）；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后得到了6～38（22.31±2.4）個(gè)月的隨訪，隨訪脊椎融合率、腰椎前凸角、JOA評(píng)分改善率結(jié)果比較見表1。

兩組隨訪發(fā)現(xiàn)，PLIF+PLF組47例骨性融合，融合率97.9%；PLF組39例骨性融合，融合率81.3%。兩組融合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PLIF+PLF組腰椎前凸（34.7±4.0）°，PLF組（26.8±2.9）°，360°環(huán)形融合組明顯高于后外側(cè)融合組，兩組腰椎前凸角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組JOA總分均較治療前提高，PLIF+PLF組JOA評(píng)分改善率優(yōu)28例，良14例，一般6例，差0例；PLF組JOA評(píng)分改善率優(yōu)21例，良13例，一般12例，差2例，兩組改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

腰椎滑脫癥是導(dǎo)致下腰痛和下肢神經(jīng)癥狀的骨科常見疾病，對(duì)嚴(yán)重下腰痛伴下肢的根性癥狀者，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效，工作生活受影響，應(yīng)采取手術(shù)治療，解除神經(jīng)壓迫癥狀、恢復(fù)脊柱序列、加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性是目前共識(shí)性原則[1]。很多研究表明，任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定只能早期臨時(shí)穩(wěn)定脊柱，良好的植骨融合才是手術(shù)治療腰椎滑脫的關(guān)鍵，才能防止滑脫復(fù)位的丟失，減少內(nèi)固定器的斷裂、松動(dòng)。目前有多種融合術(shù)治療腰椎滑脫，這些手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)已有學(xué)者作了綜述[2]，本作者選擇360°環(huán)形融合與后外側(cè)融合對(duì)比作一臨床研究。PLF是椎板、小關(guān)節(jié)、橫突間的植骨融合，曾被認(rèn)為是治療腰椎滑脫標(biāo)準(zhǔn)的融合方式[3]。單純采用PLF，雖然有手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[4]，但缺點(diǎn)為植骨融合范圍主要為脊柱后柱，前柱及中柱的支撐穩(wěn)定性無(wú)改善，容易出現(xiàn)椎間隙高度及角度的遠(yuǎn)期丟失，且植骨床面積小，植骨融合率低，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成[5]，對(duì)椎間盤源性腰痛的治療效果差。360°環(huán)形融合優(yōu)點(diǎn)在于切除了椎間盤，解決了引起腰痛的病因[6]，植骨部位達(dá)到了脊柱前、中、后三柱，符合脊柱生物力學(xué)特性，融合后形成良好的縱向支撐，能承受較大的壓縮載荷，更好地恢復(fù)椎間隙高度，維持脊柱矢狀面及冠狀面平衡，植骨床骨性接觸面積大，局部血運(yùn)更為豐富，植骨融合率更高[7]，脊柱穩(wěn)定性好。孫瓊等[8]認(rèn)為PLIF在對(duì)腰椎滑脫矯正的維持及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定上較PLF具有更好的力學(xué)性能，劉湘權(quán)等[9]研究表明前路及后路椎體間植骨融合法在椎間隙高度維持及融合率優(yōu)于后外側(cè)植骨融合法。本研究結(jié)果顯示，360°環(huán)形融合組47例骨性融合，融合率97.9%；后外側(cè)融合組39例骨性融合，融合率81.3%。兩組融合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說(shuō)明360°環(huán)形融合比后外側(cè)融合更能穩(wěn)定脊柱，融合率更高。

腰椎滑脫患者的脊柱附屬結(jié)構(gòu)退變，加上椎體滑脫導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。單純采用PLF，因缺乏椎間植骨融合，脊柱前柱承擔(dān)軸向載荷能力逐步下降，影響正常脊柱生理彎曲，腰椎前凸減小，椎間孔狹窄，部分患者尚存在下肢癥狀，臨床治療效果不佳。360°環(huán)形融合符合Denis三柱理論，使脊柱前、中、后三柱穩(wěn)定，能提供椎體間軸向載荷及前方支撐，承擔(dān)了后路固定器械的部分應(yīng)力，減少了椎弓根釘松動(dòng)、斷裂發(fā)生的幾率，能夠恢復(fù)椎間盤間隙高度，保持腰椎前凸，擴(kuò)大容納神經(jīng)根的椎間孔，因此應(yīng)該可以更好地緩解腰腿痛癥狀和擁有良好的臨床療效[10，11]。本研究結(jié)果表明，360°環(huán)形融合比后外側(cè)融合能更好地維持腰椎生理前凸，擁有更好的臨床療效。

JOA評(píng)分是腰椎滑脫手術(shù)療效常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能綜合客觀評(píng)價(jià)患者感覺、運(yùn)動(dòng)及膀胱括約肌功能，計(jì)算JOA評(píng)分改善率能更好地評(píng)價(jià)腰椎滑脫患者的臨床治療效果[12]。本研究表明，360°環(huán)形融合組、后外側(cè)融合組的JOA總分均較治療前提高，兩組改善率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說(shuō)明360°環(huán)形融合對(duì)患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)比后外側(cè)融合更為有效。

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（收稿日期：2013-06-04）