膀胱癌全切尿流改道腹壁造口術后患者的延續護理干預

[摘要] 目的 探討延伸護理干預對膀胱癌全切尿流改道腹壁造口術后患者自我護理能力和生活質量的影響。 方法 選取膀胱癌全切尿流改道術腹壁造口的患者共70例，隨機分為干預組和對照組各35例：針對35例干預組患者進行延伸護理干預，而對照組患者僅僅給予健康宣教及電話隨訪，采用造口相關知識調查問卷及生活質量綜合評定問卷（QOL）對患者的腹壁造口相關知識掌握情況以及生活質量指數進行評價。 結果 干預組患者的腹壁造口相關知識掌握情況較前顯著提高，SF36各維度評分明顯高于對照組（P < 0.01）。 結論 對膀胱全切尿流改道術腹壁造口的患者進行有針對性的延伸護理干預，能夠大大加強患者自我護理意識，提高自我護理能力水平以及改善患者的生活質量。

[關鍵詞] 膀胱癌；尿流改道；護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0101-03

膀胱癌（carcinoma of urinary bladder，CUB）是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。2010年美國癌癥學會公布了美國癌癥的最新統計數據，男性膀胱癌的發病率占全身腫瘤的7%，居第4位，而死亡率占全身腫瘤的3%，居第9位[1]。在國內，膀胱癌的發病率在男性泌尿生殖系統腫瘤中占首位。根治性膀胱全切除、盆腔淋巴結清掃及尿流改道術是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準[2]，能有效提高患者生存率、避免局部復發和遠處轉移。但該手術方案主要的弊端在于腹壁造口的患者需要終生佩戴集尿袋，嚴重影響自身形象，給日常生活和社交活動帶來極大不便，患者難免產生情緒低落、抑郁、絕望等心理問題，嚴重降低生活質量[3]。由于住院時間有限，患者往往很難很好掌握自我護理知識和技巧，因此，我們對35例CUB膀胱全切尿流改道腹壁造口的患者出院后進行系統的延伸護理干預，患者的自我護理能力和生活質量得到了顯著的提高和改善。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2005年1月～2011年10月我院收治的并確診為CUB行根治性膀胱全切除、盆腔淋巴結清掃及尿流改道術腹壁造口的患者共70例，按照手術時間先后順序隨機分為干預組和對照組各35例。干預組：男21例，女14例，年齡33～74歲，平均（57.3±11.4）歲，文化程度為高中及高中以上5例，初中20例，小學及小學以下10例；對照組：男25例，女10例，年齡37～72歲，平均（59.4±10.8）歲，文化程度為高中及高中以上6例，初中18例，小學及小學以下11例。兩組患者的一般情況即年齡、文化程度、身體狀況、手術方式等方面無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均經手術及病理確診為膀胱癌；②術后病情穩定，無嚴重并發癥；③無心、肺、肝臟及腎臟等重要臟器衰竭者；④現居住于湖州市區及鄰近鄉鎮，方便上門提供服務和調查；⑤患者本人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①除膀胱癌以外合并其他惡性腫瘤病史；②嚴重精神障礙及認知障礙者，無法配合該研究者；③因其他突發因素無法繼續接受調查者。

1.3 方法

1.3.1 術后護理指導及出院健康宣教 （1）術后護理指導 兩組患者均接受常規術后護理指導。包括①造口護理：防止造口感染，嚴密觀察腹壁造瘺口血運情況及做好造口清潔護理，可用生理鹽水清洗造瘺口周圍皮膚，并涂上適量氧化鋅軟膏以保持皮膚干燥。如皮膚不平者可在底盤內涂上防漏膏，尿液外漏時應及時清洗周圍皮膚并擦干。②集尿袋的更換：更換間隔時間一般是5～7 d更換一次，當出現造口袋黏貼不牢或有損壞等情況及時更換，造口底盤裁剪大小要合適，一般剪孔與皮膚乳頭之間以2～3 mm為佳。③自護指導：指導患者及家屬掌握好更換造口袋的時間、方法及注意事項，先由護士示范與講解，并手把手教患者家屬黏貼造口袋，直至患者掌握。在患者自我護理的過程中，護士可對其掌握情況進行評估并及時指導，直至患者能夠完全掌握。（2）出院健康宣教 耐心細致地做好患者及家屬出院健康宣教，告知患者及家屬正確使用造口袋的臨床意義，仔細講解造口袋更換的技巧、要點和注意事項，做到定時清洗和更換；鼓勵患者多飲水，每日飲水1000 mL左右，以防止尿路感染；飲食方面要富有營養且多樣化，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免食用難消化、刺激性的食物。同時做好術后并發癥預防知識、膀胱惡性腫瘤康復知識的宣教。

干預組除了進行常規宣教和指導外，我們組織專科醫生、造口護理師及護士等編寫一套《腹壁造口健康宣教手冊》，并將造口相關護理技巧指導錄制成DVD免費發放給患者方便回家后繼續學習。并制作一些愛心聯系卡內容包括專科醫生介紹及坐診時間、病區聯系電話等以方便患者聯系。出院前由護理小組成員根據每位患者的實際情況，與患者和家屬共同制定出院后延伸護理計劃。

1.3.2 干預組出院后延伸護理干預 （1）建立造口專科護理小組及培訓 我們挑選臨床經驗豐富的主任醫師1名、主治醫師3名、副主任護師2名以及主管護師4名共10人組成造口專科護理小組，由科主任和護士長負責管理以及由醫務科及護理部進行監管。我們邀請國內有經驗的專家對我們小組成員進行系統培訓，讓大家了解國內外造口護理技術的最新發展趨勢，并熟悉掌握造口治療和護理新技術和新方法。（2）建立患者健康檔案 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業及文化程度等一般情況以及腫瘤分期、手術方式、術后造口護理相關知識掌握情況以及自我護理能力測評等疾病相關信息，并將出院后患者后續治療和延伸護理療效評估、患者反映的問題詳細記錄在案，以便我們及時總結護理經驗和教訓，同時對治療和護理方案進行及時調整。每位患者的檔案指定專人記錄與保管，并做好保密工作。（3）電話回訪及家庭訪視 電話回訪一般安排在患者出院后前半年每半個月進行1次，以后每個月1次，持續6個月；回訪人員主要由高年資的主管護師擔任，要求具有豐富臨床護理經驗和扎實的理論知識，并具有較強的語言溝通能力和技巧。回訪內容主要包括了解患者服藥情況、造口自我護理以及飲食起居情況，并對患者進行適當心理輔導；針對患者咨詢的問題和疑惑及時予以解答，當時無法回答的問題可以通過大家商討后及時回復患者。在患者出院后半年內每月一次開展家庭訪視護理服務，跟患者和家屬面對面、手把手進行家庭護理指導，強化自我護理意識，同時做好造口相關知識問卷和生活質量評估工作并記錄在案。半年后以電話回訪為主，當遇到患者通過電話咨詢解決的問題，我們及時安排專業延伸護理小組成員上門解決和指導。同時，我們聯合患者所在社區衛生服務中心工作人員開展造口護理技術培訓和指導，充分發揮社區醫療服務方便快捷的優勢。（4）組織開展造口聯誼會 患者出院后在醫院組織造口聯誼會，次數為前半年內每季度一次，以后每半年一次。由我們造口護理小組成員現場傳授護理知識和技巧；邀請造口專家介紹目前國內外最新造口產品發展趨勢和新技術；邀請湖州師范學院心理學教授對患者有針對性地開展心理開導和咨詢，加強患者和家屬戰勝疾病的信心；邀請造口時間較長、有一定自我護理經驗的造口患者介紹心得和體會，并組織和鼓勵患者之間相互交流，相互鼓勵。同時，我們不定時組織專家到患者所在社區和鄉鎮衛生服務站開展巡回專題講座，以方便行動不便的患者。（5）心理干預 膀胱癌膀胱全切尿道改道的患者的排尿方式和排尿習慣發生了根本性的改變，常表現出自卑、抑郁、焦慮、沉默寡言、憤怒等負性情緒[4]，并且由于尿液排泄方式的改變及需要終生佩戴集尿袋，從而對患者的日常生活和社交活動造成較大的影響。因此我們應詳細了解患者心理障礙的原因所在，并有針對性地進行個性化心理護理干預。我們以通俗易懂的語言耐心地向每位患者和家屬介紹尿流改道腹壁造口術的重要性，使患者懂得只要掌握好造口護理知識和技巧，就能和正常人一樣生活和工作，從而消除患者的心理顧慮和對佩戴集尿袋的恐懼感，增加患者參與社交活動和工作的信心。我們利用醫院和社區的造口聯誼會，邀請浙江省湖州師范學院心理學教授對患者有針對性地開展心理開導和咨詢，鼓勵患者之間多多交流，邀請其他有經驗患者介紹成功經驗進行積極引導，增加患者參與社交活動和生活的信心。同時，我們在護理過程中發現患者家屬也存在信心危機，不能忽略家屬特別是配偶的心理護理，應對患者家屬進行積極心理疏導以贏得他們的信任，從而配合醫護人員開展治療工作以及為患者提供社會支持[5]。

1.3.3 對照組出院后護理 對照組的患者出院后第一個月由主管護師每周電話回訪一次，以后每3個月隨訪一次，及時了解患者服藥、自我護理情況并及時解決患者的問題。并告知患者可按照出院時發放的愛心聯系卡上面的聯系方式與專科醫護人員進行電話咨詢和門診隨訪。

1.4 調查工具

1.4.1 造口相關知識調查問卷 參考相關文獻[6，7]并結合尿流改道腹壁造口患者護理特點和康復影響因素，自行設計造口相關知識掌握情況調查問卷，從造口自我監測情況、造口袋更換技術、造口并發癥預防及日常生活知識等方面進行調查。共分成5項，每項20題，每題1分，共100分，以單選題形式進行作答。總分>80分為掌握，總分為60～80分為基本掌握，總分<60分為沒有掌握。

1.4.2 生活質量綜合評定問卷（QOL） 用李魯等[8]研制的適用于中國人群的簡明SF-36中文版量表對兩組患者的生活質量進行對比調查，內容包括患者生理功能（PF）、總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會功能（SF），共8個維度。

1.5 統計學處理

所有數據均采用SPSS16.0統計學軟件進行處理分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用重復測量的方差分析及t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組中患者出院后不同時間段造口相關知識掌握情況比較

采用重復測量的方差分析及t檢驗，顯示患者出院時、出院后3個月及6個月所掌握的知識評分之間具有顯著性差異（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者生活質量指數比較

干預組患者經過半年延伸護理干預后其生活質量各維度評分均顯著高于對照組，說明干預組的生活質量明顯高于對照組（P < 0.01）。見表2。

3 討論

隨著醫學模式向“生物-心理-社會醫學模式”轉變，護理指導特別是出院后延伸護理指導已成為患者造口治療和護理不可或缺的組成部分[9]。延伸護理是基于人文關懷理論之上，為滿足患者出院后的持續性護理需求，將臨床護理工作從醫院延伸到社區和家庭，專業護理人員出院后繼續提供護理服務，重點強化患者的自我護理意識，提高自我護理能力，從而提高患者的生存能力和生活質量[10]，它使優質護理服務不再局限于患者住院期間，而是延伸到患者出院后的治療和康復中[11]。

由于膀胱癌全切尿流改道腹壁造口術后患者住院期間接受專業治療和護理的時間有限，保持良好的造口自我護理水平和心理狀態的關鍵在于患者出院后自我護理管理，因此，為患者提供延續護理干預十分必要。我們對35例患者實施系統的延伸護理干預，包括術后造口護理指導和健康宣教，出院時發放愛心卡及精心制作的《腹壁造口健康宣教手冊》和DVD光盤，出院后通過定期電話隨訪及家庭訪視的多種方式進行護理指導和解疑答惑，從而加強患者自我護理意識。同時，我們結合醫院和社區開展造口聯誼會和專題講座，給患者創造學習、交流的機會，并予以心理護理干預，加強患者自信心。建立醫院-社區-家庭一體化的全程護理干預模式[12]，不僅為造口者提供持續護理支持，還幫助造口患者之間以及社區、醫院之間建立良好聯系。我們通過對出院后不同時間段（出院后、出院后3個月及出院后6個月）的造口相關知識掌握情況進行評估，發現延伸護理干預能夠逐步提高患者自我護理能力水平；護理干預半年后通過對干預組及對照組患者的生活質量各維數進行評分表明，干預組患者出院后經過系統延伸護理干預后其生活質量指數明顯優于僅僅接受出院時健康宣教及電話回訪的對照組。總之，對膀胱全切尿流改道術腹壁造口患者進行有針對性的延伸護理干預，能夠大大加強患者自我護理意識，提高自我護理能力水平，同時預防和減少造口并發癥的發生，改善患者的生活質量。

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（收稿日期：2013-06-19）