氟比洛芬酯超前鎮痛對腹腔鏡子宮切除手術患者術中應激反應的影響

[摘要] 目的 觀察氟比洛芬酯切皮前給藥對腹腔鏡子宮切除手術患者術中應激反應的影響。 方法 選擇40例全麻下行腹腔鏡子宮切除手術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為兩組（n=20）：對照組（Ⅰ組）采用異丙酚、瑞芬太尼靜脈復合全麻，研究組（Ⅱ組）在異丙酚、瑞芬太尼靜脈復合全麻的基礎上，于術前10 min靜注氟比洛芬酯50 mg。觀察兩組患者術中血流動力學變化；測定入室后、插管后、切皮后10 min和拔管后血糖和皮質醇的變化。 結果 研究組術中MAP、HR均比對照組降低（P﹤0.05），術中皮質醇測定對照組高于研究組（P﹤0.05）。術后對照組血糖高于研究組（P﹤0.01）。 結論 氟比洛芬酯超前鎮痛可減輕患者術中應激反應。

[關鍵詞] 氟比洛芬酯；超前鎮痛；應激反應；手術；腹腔鏡子宮切除術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0088-02

超前鎮痛是指傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施，防止中樞神經敏化，減少傷害性刺激所引起的疼痛[1，2]。目前已證實，超前鎮痛可降低術中患者的應激反應[3]。氟比洛芬酯是一種新型的靜脈非甾體類鎮痛藥，為強效非特異性前列腺素合成抑制劑。本研究通過觀察氟比洛芬酯超前鎮痛對腹腔鏡子宮切除術患者術中應激反應的影響，探討氟比洛芬酯的作用機制，為減輕患者術中應激反應提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2012年2月我院擇期行全麻腹腔鏡子宮切除手術患者40例。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡42～55歲，體重50～65 kg。排除標準：嚴重肝腎功能異常者；近期有麻醉手術史者；近期服用阿片類藥物者；有內分泌系統疾患及長期服用糖皮質激素者；有慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥的患者。

兩組患者隨機分為兩組（n=20）：對照組（Ⅰ組）采用異丙酚、瑞芬太尼靜脈復合全麻，研究組（Ⅱ組）在異丙酚、瑞芬太尼靜脈復合全麻的基礎上，于術前10 min靜注氟比洛芬酯50 mg。

1.2 研究方法

麻醉前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）1 mg，并于入室后開放外周靜脈，誘導前輸注（8～10）mL/kg的復方乳酸鈉林格液，常規監測BP、HR、ECG、脈搏氧飽和度（SpO2），并行橈動脈穿刺置管直接測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及采集血樣。研究組術前10 min靜注氟比洛芬酯50 mg（北京泰德制藥有限公司，批號5192p），對照組術前10 min給予生理鹽水1 mL靜脈注射。麻醉誘導：順序靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg靜注、異丙酚2 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管成功后接麻醉機（所有病例均一次插管成功），給予間歇機械正壓通氣模式機控呼吸，RR為（12～14）次/min，潮氣量（8～10）mL/kg， I∶E（=1∶2），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于35～45 mmHg之間。麻醉維持：持續恒速泵入異丙酚（2～4）mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）、靜脈間斷追加順式阿曲庫銨維持麻醉深度。手術期間連續監測持續監測ECG、BP、HR、SpO2、RR、PETCO2。手術結束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚。手術結束后患者呼吸恢復，清醒后拔管。拔管指征：自主呼吸恢復良好，潮氣量>8 mL/kg，脫氧下自主呼吸SpO2>95%維持5 min以上， PETCO2<45 mmHg，咳嗽、吞咽反射存在，呼之睜眼，按指令動作，吸痰后可拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化及拔管時間（術畢至拔除氣管導管的時間）；測定入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）等各時點抽取橈動脈血樣，用放射免疫法檢測血漿皮質醇（Cor），血糖儀檢測血糖（Glu）。

1.4 統計學處理

采用SPSS14.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的年齡、體重、手術時間、拔管時間比較

兩組患者年齡、體重、手術時間、拔管時間等一般情況差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時點血流動力學參數的比較

研究組患者MAP與HR在T1、T2、T3各時間點均比對照組同時間點降低（P<0.05），差異有統計學意義；與T0比較兩組患者T1、T2、T3各時間點MAP與HR均有不同程度升高（P<0.05），差異有統計學意義，見表2。

2.3 兩組患者各時點血Glu及Cor的比較

與T0比較兩組患者T2、T3各時間點Glu均有不同程度升高，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者血Glu 在T2、T3各時間點均比對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。與T0比較兩組患者T1、T2、T3各時間點Cor均有不同程度升高，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組患者血Cor在T1、T2、T3各時間點均比對照組明顯降低， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著疼痛分子學機制的研究進展，目前已證實超前鎮痛的實質是減少有害刺激沖動傳入所導致的外周和中樞神經敏化，從而抑制神經元的可塑性改變；其方法是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和/或多種鎮痛方式，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，減少外周和中樞致敏，以求達到創傷后鎮痛和減少鎮痛藥用量的目的[2]。應激反應是機體受到傷害性刺激后導致的以交感神經興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能增強為主的一系列神經內分泌反應，是機體對外界刺激的一種非特異性防御反應。手術和創傷等刺激可引發機體較強的應激反應。目前已證實，超前鎮痛不但能夠緩解創傷后的疼痛，還能有效地抑制機體在圍術期的過度應激反應，從而保證患者在圍術期血流動力學穩定。

皮質醇由腎上腺皮質束狀帶和網狀帶分泌，引起血糖升高，是機體應激反應的主要激素，其水平的高低反映機體受到刺激的程度和相應的應激反應能力[4]。血漿皮質醇含量是反映機體應激反應較敏感的客觀指標之一，各種應激刺激均可引起腎上腺皮質激素的分泌，而且與手術刺激的大小、刺激的持續時間相關，臨床上常作為判斷應激反應強度的主要指標[5]。氟比洛芬酯系 NSAIDs 藥物， 由氟比洛芬經酯化后制成可以靜脈注射的脂微球靶向制劑，其血漿半衰期為4～5 h，靜注后藥物靶向聚集在手術切口和炎癥部位水解生成氟比洛芬，形成較高血藥濃度抑制PG 的生物合成，抑制外周和中樞神經系統敏感化[6]。氟比洛芬酯還可減輕組織中炎癥反應介質緩激肽的釋放，降低術后應激反應。氟比洛芬酯對血液中已經產生的前列腺素樣致痛物質無拮抗作用，所以超前鎮痛效果更好[7]。

本研究結果顯示，氟比洛芬酯超前鎮痛組患者血漿皮質醇和血糖水平在插管時、切皮時和拔管后各時間點均比對照組明顯降低，差異有統計學意義。氟比洛芬酯超前鎮痛組患者平均動脈壓和心率在插管時、切皮時和拔管后各時間點均比對照組明顯降低，差異有統計學意義。

綜上所述，在手術前采用氟比洛芬酯超前鎮痛措施可有效抑制患者的應激反應和保持患者圍術期血流動力學相對穩定。

[參考文獻]

[1] Shir Y，Raja SN，Frank SM. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy[J]. Anethesiology，1994，80（1）：49-56.

[2] Woolf CJ，Chong MS. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization[J]. Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.

[3] Katz J，Mc Cartney CJ. Current status of preemptive analgesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2002，15（4）：435-441.

[4] Heyn J，Ladurner R，Ozimek A，et al. Diagnosis and pre-operative management of multiple injured patients with explorative laparotomy because of blunt abdominal trauma[J]. Eur J Med Res，2008，13（11）：517-524.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：540-549.

[6] 李雅蘭，廖錦華，嚴彥念 等. 舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于高血壓患者術后鎮痛對血流動力學及血漿內皮素濃度的影響[J]. 上海醫學，2010，33（8）：2572-2577.

[7] 孫永興，張祥晶，李天佐，等. 氟比洛芬酯靜脈鎮痛對應激反應的影響及鎮痛效果評價[J]. 臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：1002.

（收稿日期：2013-05-22）