前交叉韌帶斷裂伴發半月板損傷及軟骨損傷的影響因素調查研究

[摘要] 目的 探討前交叉韌帶斷裂伴發半月板及軟骨損傷的影響因素。 方法 對2008年5月～2012年12月來我院就診的220例前交叉韌帶斷裂患者的臨床資料進行回顧性分析，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析對其獨立危險因素進行篩選。 結果 半月板損傷的影響因素中再傷史為其獨立危險因素（P<0.05），軟骨損傷的影響因素中受傷機制、病程及再傷史為其危險因素（P<0.05）。患者的病程延長則其不穩定再傷的發生率呈現增加的趨勢。 結論 不穩定性再傷并伴發嚴重的半月板及軟骨損害在前交叉韌帶斷裂患者中具有較高的發生率，應在早期采取措施進行治療，以達到使患者關節穩定性得到恢復、降低不穩定再傷發生率的目的。

[關鍵詞] 前交叉韌帶斷裂；影響因素；半月板損傷；軟骨損傷

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0049-03

膝關節損傷中前交叉韌帶斷裂較為常見，將其以受傷機制進行分類可以分為兩類，包括減速、跳躍等導致的非接觸性損傷、包括交通傷等在內的高能量接觸性損傷，其中非接觸性損傷占有較高的比例[1]。膝關節不穩在交叉韌帶損傷患者中具有較高的發生率，并且常伴有半月板撕裂及關節軟骨損傷，如果不及時的治療則容易形成創傷性關節炎[2]。國內外已有文獻報道交叉韌帶損傷與半月板、關節軟骨損傷之間的關系，但是研究均具有相對較小的樣本量，并且在半月板及關節軟骨的影響因素中忽略了對體質量、受傷機制、膝關節不穩定再傷反復發生等的考慮。筆者收集近期來我院、東陽人民醫院、義烏人民醫院進行治療的前交叉韌帶斷裂患者的臨床資料，以期進一步對半月板和關節軟骨損傷的影響因素進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究中收集的病例均為2008年5月～2012年12月來我院就診的前交叉韌帶斷裂患者220例，所有研究對象的疾病均為關節鏡檢查確診并且臨床資料完整。所有患者中男171例，女49例；年齡最低19歲，最高39歲，平均（29.6±5.7）歲；受傷至手術時間為4 d～27年，平均（18.2±3.1）個月；身高151～186 cm，平均（170.8±25.3）cm；體重45～97 kg，平均（68.2±10.7）kg；其中非接觸性損傷及高能量接觸性損傷患者分別為168例、52例。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的方法對所有的研究對象的臨床資料進行統計分析，對術中發現的半月板損傷及關節軟骨損傷進行詳細的記錄。記錄半月板損傷的側別；按照Outerbridge分度法將患者的關節軟骨損傷分為5度。其中關節軟骨正常為0度；軟骨軟化和腫脹為1度；軟骨有早期的裂隙但是還沒有達到軟骨下骨，其直徑在0.5英寸以下為2度；軟骨裂隙達到軟骨下骨，但是軟骨下骨還沒有暴露出來，直徑在0.5英寸以上為3度；各種直徑的軟骨下骨暴露為4度[3]。如果患者的軟骨損傷有多處則記錄其最嚴重的損傷。研究對象的分組方法：①以患者的受傷機制為依據進行分組：包括各種運動損傷在內的非接觸性損傷組及包括交通傷及高墜傷在內的高能量接觸性損傷組。②以患者的病程為依據進行分組：傷后時間不超過1個月為急性期組，傷后時間1～3個月為亞急性期組，傷后時間3～6個月為早期組，傷后時間6～12個月為中期組，傷后時間>12個月為慢性期組。③以患者的傷后每周參加長跑及踢足球等各項激烈運動的時間為依據進行分組：每周運動時間高于3 h為運動活躍組，每周運動時間低于3 h為運動消減組。④以患者是否具有明確的不穩定再傷史為依據將進行分組：有再傷史組及無再傷史組。⑤所有的研究對象均使用體重指數（BMI）對其肥胖程度進行判定，其具體分為體重過低組、體重正常組、超重組及肥胖組，其相應的BMI值范圍分別為<18.5，18.5～23.9，24.0～27.9，不低于28.0。

1.3 統計學方法

本次研究中數據的分析處理使用SPSS17.0統計學軟件，對半月板及軟骨損傷可能的影響因素采用單因素分析進行篩選，獨立危險因素采用多因素Logistic回歸分析。采用趨勢χ2檢驗對各病程組有無發生不穩定性再傷進行比較分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 半月板損傷影響因素的單因素分析

有再傷史的患者半月板損傷發生率明顯高于無再傷史的患者，不同病程中慢性期患者的半月板損傷發生率明顯較高，且差異具有顯著性（P<0.05）。不同性別、不同的受傷機制、不同的運動水平及不同的BMI患者半月板損傷發生率差異均不具有顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2半月板損傷影響因素的Logistic回歸分析

半月板損傷部位的影響因素中再傷史為獨立危險因素（P<0.05），其Logistic回歸分析結果：β=2.382，S.E.=0.415，Wald χ2=41.93，P=0.000，OR=10.986，95%CI（5.617，16.023）。

2.3關節軟骨損傷影響因素的單因素分析

女性患者的關節軟骨損傷發生率明顯高于男性，高能量接觸性外傷患者關節軟骨損傷發生率明顯高于非接觸性外傷患者，慢性期患者關節軟骨損傷發生率明顯較高，運動消減的患者關節軟骨損傷發生率明顯高于運動活躍的患者，有再傷史的患者關節軟骨損傷發生率明顯高于無再傷史的患者，以上各組間的差異均具有顯著性（P<0.05）。見表2。

2.4 關節軟骨損傷嚴重程度影響因素的Logistic回歸分析

關節軟骨損傷嚴重程度的影響因素中受傷機制、病程及再傷史是其危險因素（P<0.05）。見表3。

2.5 不穩定性再傷在各病程組中的比較

慢性期中有不穩定再傷史的患者所占比率明顯高于其他各病程組，差異具有顯著性（P<0.05）。說明患者的病程越長，其不穩定再傷史患者所占的比率越高。見表4。

3 討論

在膝關節中前交叉韌帶是控制其前向脫位的主要結構，在青少年中前交叉韌帶損傷較為常見，主要為籃球運動及足球運動導致的非接觸性損傷。隨著經濟的發展及社會的進步，機械使用范圍越來越廣，使用范圍也較以往有了大幅的增加，導致了高能量接觸性損傷患者日益增多[4，5]。本次研究結果表明，與高能量接觸性損傷患者比較，非接觸性損傷患者所占的比例明顯較高。但是本次研究中排除了合并有其他部位骨折或其他韌帶損傷的高能量接觸性損傷患者，因此，該原因導致的前交叉韌帶斷裂的患者數量要明顯高于本次研究的結果。本次研究中的半月板及關節軟骨損傷主要是與前交叉韌帶斷裂相關的，而患者如果具有較高的年齡會具有相對較大的半月板及關節軟骨損傷發生幾率，為了將混雜因素對于研究結果造成的干擾降低到最低限度，我們將年齡>40歲的患者排除出本次研究范圍，年齡<18歲的患者由于骨結構還沒有發育完全，與成年患者比較，在治療方法方面差異較大，并且其發育情況也不適合使用BMI進行判斷，所以年齡<18歲的患者也排除出本次研究范圍。

前交叉韌帶斷裂后的半月板及關節軟骨損傷情況在男、女患者間是否具有顯著性差異各個報道均具有不同的結果。有報道表明，與女性患者比較，男性患者具有明顯較高的半月板損傷發生率。本次研究結果表明，男性及女性在半月板損傷方面不具有顯著性差異（P>0.05），但是女性患者的關節軟骨損傷發生率明顯高于男性，具有顯著性差異（P<0.05），但還不能確定性別對于關節軟骨損傷具有重要的影響。非接觸性損傷患者的半月板損傷發生率與高能量接觸性損傷患者比較不具有明顯的差異（P>0.05）。結果提示患膝體位和暴力方向對半月板的損傷具有重要的影響，而受傷機制對于半月板損傷的影響不明顯[6]。與非接觸性損傷患者比較，高能量接觸性損傷患者其具有明顯較高的關節軟骨損傷發生率，兩組間具有顯著性差異（P<0.05），前者造成的損傷也相對更為嚴重，推測原因可能為關節軟骨損傷在受傷當時直接接觸暴力時就發生了，在后期的運動或再傷中以上這些損傷繼續發展加重導致。

在病程中的急性期，由于患者存在關節腫痛，所以所做的活動程度均不劇烈，再損傷發生的幾率也相對較小，所以患者受傷當時的情況與急性期鏡下觀察到的情況非常的相近。外翻位損傷在前交叉韌帶損傷中較為常見，外側半月板在理論上更容易受損。與外側半月板比較，內側半月板較為寬大，內側半月板在前交叉韌帶缺損的膝關節是對脛骨前移進行限制的重要結構，內側半月板由于反復的錯動而出現受損，所以內側半月板損傷在急性期后發生率呈現上升的趨勢[7]。而在病程的各個階段外側半月板損傷的發生率變化不明顯，提示初次受傷時為外側半月板損傷發生的主要時機，很多初期單純外側半月板損傷患者由于后期的關節不穩性再傷造成其內側半月板也發生損傷[8]。此外，患者關節軟骨損傷發生率和嚴重程度隨著病程的延長而上升，結果提示患者伴發關節軟骨損傷可能會隨著病程的遷延而呈現明顯加重的趨勢，并且在后期關節退變加快的原因中占有重要的地位。

本次的研究對象的年齡18～40歲，但由于個體差異日常運動水平和活躍程度都有很大的不同。目前缺乏客觀的指標對患者的日常運動狀態進行評估，本次研究中我們以患者傷后每周激烈活動（參加足球、籃球及跑步等）的時間是否超過3 h為依據，將其分為運動活躍組及運動消減組。研究結果表明，半月板損傷發生率在兩組間無顯著性差異（P>0.05）。結果提示青年患者中初次受傷時為大多數半月板損傷的發生時機，所以傷后的活動水平對其沒有明顯的影響。關節軟骨損傷發生率在兩組間具有顯著性差異（P<0.05），結果提示在軟骨損傷中傷后運動水平不一定是其影響因素，但是在運動過程中損傷可能會出現加重。患者出現明確的膝關節再傷比例隨著病程的進展而呈現明顯增加，在亞急性期后表現的更為明顯，其再傷率出現明顯的升高。有再傷史患者與無再傷史的患者比較半月板和關節軟骨損傷的發生率明顯較高，內側及內外側半月板與后者比較發生率明顯較高，提示內側半月板為關節不穩定再傷受累的主要部位。再次損傷率和病程具有緊密的關系，提示傷后患者的再傷風險隨著傷后曠置時間的延長而增高，關節內也具有更嚴重的損傷。所以，筆者認為前交叉韌帶斷裂一旦發生后盡快采取措施進行治療為關鍵性問題[3，9，10]。

不穩定性再傷并伴發嚴重的半月板及軟骨損害在前交叉韌帶斷裂患者中具有較高的發生率，病情比較嚴重，如果不能采取措施及時的進行治療，使前交叉韌帶缺失造成的膝關節不穩定得到有效的阻斷，關節內損害可能會隨著疾病不斷發展出現的反復再傷而加重，也加劇了膝關節退變，應在早期采取措施進行治療，以達到使患者關節穩定性得到恢復、降低不穩定再傷發生率的目的。

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（收稿日期：2013-06-04）