胎膜早破對母嬰的危害

中圖分類號：R321.4 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）8-199-01

胎膜早破是指在臨產前的自然破裂（PROM）。發生在妊娠滿37周后，稱足月胎膜早破（PROM of term），發生在妊娠不滿37周者，稱足月前胎膜早破（PPROM）。胎膜早破的發病率高，給母嬰帶來的危害不僅為婦產科醫生所警惕，也為產婦本人及家屬所關注。

1.胎膜早破對孕婦的危害

1.1感染：陰道內細菌上行性感染容易侵犯羊膜可致PROM。破膜后細菌更容易進入宮腔，使感染加重，尤其是宮縮時，宮縮間隙時的負壓吸引作用加快感染的擴散。且感染的程度和破膜時間有關，即破膜時間越長超過24小時，感染可能性越大，感染率增加5-10倍，炎癥越嚴重。

宮內感染菌主要來自宮頸、陰道的細菌。有革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌。革蘭氏陽性嗜氧菌，如B族溶血性鏈球菌及D族鏈球菌。厭氧菌如類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌，嚴重的有產氣莢膜桿菌。感染常為混合性。國外有報道：經腹羊水穿刺采用革蘭氏染色和細菌培養方法，發現破膜24小時以上陽性病例達74%，且陽性者與絨毛膜炎有顯著關系。感染中以羊膜炎及胎盤炎最為常見，發病率3%-33%。

宮內感染?？芍聦m縮乏力，產程延長，導致產后出血增加，同時可致胎盤粘連，產后需要徒手剝離、鉗刮等宮內手術操作更增加產后出血、宮內感染的機會。宮內感染者，臨產后感染可通過運行擴散，如采取剖宮產，則宮內炎性分泌物可以進一步污染盆腔及腹壁切口，從而導致產褥熱，切口感染，子宮內膜炎，甚至盆腔腹膜炎及敗血癥等一系列嚴重并發癥，危及孕產婦生命。

1.2胎盤早剝：足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，發病機制尚不清楚，可能與羊水減少有關。據報道（1）最大羊水池深度<1cm，胎盤早剝發生率為12.3%，而最大池深度>2cm，其發生率僅為3.5%。

1.3難產：臨產中前羊水有擴張宮頸的作用，而PROM則會造成宮頸擴張減慢，同時PROM造成的感染易致引產失敗，不能誘發有規律的宮縮，羊水中高毒素致病菌可以使宮頸對縮宮素反應差，以致擴張延緩。胎膜早破也可致羊水流盡時宮壁緊裹胎體，出現不可協調的宮縮或阻礙胎頭的正常扭轉。以上綜合作用，導致產程延長，陰道分娩困難，從而增加手術助產及剖宮產機會。

1.4羊水栓塞：胎膜破裂后，宮腔與羊膜腔部分直接相通，宮縮時壓力上升，可使殘留羊水，特別是胎糞及污染高毒力致病菌的羊水，經子宮血竇進入母血，甚至進入肺循環，形成羊水栓塞，伴發彌漫性血管內凝血，直接威脅母嬰生命。

2.胎膜早破對胎兒的危害

2.1早產：30%-40%早產與胎膜早破有關。早產兒死亡的主要原因為新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）。在孕婦有羊膜炎的早產兒中，新生兒死亡比成倍上升。由胎膜早破所致早產的并發癥與孕周大小有很大關系。孕34-37周時，估計胎兒體重大于2500g，胎兒情況與足月妊娠相似。孕26-33周時，如胎膜早破時間大于16小時，新生兒RDS發生率的上升不明顯，如破膜發生在孕26周前，約1/3胎兒出現死胎，1/3新生兒死亡，新生兒存活率10%。

2.2圍產兒感染：PROM并發絨毛膜炎時，常引起胎兒及新生兒感染，表現為肺炎、敗血癥、顱內感染等。新生兒敗血癥發生率與母體絨毛膜羊膜炎、孕齡小有關，在孕齡低于26周的妊娠中敗血癥高達36%。在1995年Murphy報道（2）絨毛膜炎與腦癱之間亦有關系，在診斷為腦癱的孕32周前分娩的59例新生兒中，發現使腦癱的危險增加的有關因素是絨毛膜炎和母親感染。

2.3胎兒宮內窘迫：PROM并發感染，一旦出現高熱，則宮腔內溫度也隨之上升，此時胎兒處在高熱環境中，散熱困難，可發生心動過速，心率加快，嚴重時胎兒窘迫甚至胎死宮內，即使在沒有感染的PROM患者中，胎兒宮內窘迫也很多見。胎膜破裂后，羊水外溢，使宮內羊水過少，宮縮時宮壁緊裹胎體及胎盤，并使臍帶受壓，進一步影響胎兒循環，造成胎兒缺氧，引起胎兒宮內窘迫。早破膜伴發產程延長，宮縮不協調及胎位不正常，也可因胎頭受壓時間過長導致胎兒宮內缺所氧。

2.4臍帶脫垂：胎位為臀先露者，特別是足先露，易發生臍帶脫垂。若胎頭先露未銜接入盆，如突然發生PROM，臍帶受羊水沖擊，常可沿胎先露骨盆壁間縫隙滑出宮頸甚至陰道外，造成臍帶脫垂。一旦發生，胎兒可在短期內死亡，即使立即回納臍帶或手術結束分娩，仍有半數以上胎兒無法挽救。

2.5畸形：胎膜早破造成羊水過少，可引起羊水過少四聯癥。即在1964年Bain（2）等描述了一組20例長時間的PROM伴發的圍產兒死亡，這些嬰兒面部發育不正?！涞推?、扁平鼻、下頜傾斜；末端畸形即水腫鏟樣手和肘、膝、足是屈曲收縮；生長遲緩；還有肺發育不全。肺發育不全是羊水過少四聯癥威脅生命的主要原因，系嚴重羊水過少時，羊水 壓降低，以致過多的水從肺排出，肺的管腔壓力降低，結果肺不生長。

綜上所述，胎膜早破對母體而言，最嚴重的并發癥在于感染；對于一個未達到存活的胎兒來說，最大的威脅在于早產。在胎膜早破的處理中，一方面為減少早產的威脅，需盡量延長胎齡促胎兒肺成熟，以獲得存活兒；另一方面，隨破膜距妊娠結束的時間延長，又增加了宮內感染的機會，而為了防治感染，最基本的處理原則又是盡早終止妊娠。這是一對難以調和的矛盾。因此在臨床工作中，如何有效地防治胎膜早破仍是值得探討的課題之一。對于圍產期的孕婦，應做到定期產前檢查，注意下生殖道感染的篩查，對于有妊娠合并感染的孕婦要及時治療；宮頸內口松弛者應在孕4個月時作宮頸環扎術；避免孕期重休力勞動及性生活；增加營養，注意維生素、微量元素的補充等。

參考文獻：

1.豐有吉 沈鏗主編：婦產科學第二版，人民衛生出版社，2005，121-122；

2.金皖玲 潘海燕，胎膜早破的病發癥，適用婦產科雜志，2001，17，5。