人工肱骨頭置換中肩袖損失的處理

摘要：目的 分析人工肱骨頭置換治療肱骨近端復(fù)雜骨折時(shí)，術(shù)中肩袖的合理處理，術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)效果。方法回顧總結(jié)15例肱骨近端復(fù)雜骨折病例資料。按Neer分型15例四部分骨折伴有肱骨頭粉碎者均采用人工肱骨頭假體置換術(shù)，術(shù)中合理修復(fù)肩袖，術(shù)后早期開展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)果 11例均獲隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。Constant Functional Score總體平均評(píng)分83，總體優(yōu)良率82 %。結(jié)論：肱骨近端復(fù)雜骨折行人工肱骨頭置換手術(shù)中有效修復(fù)肩袖，術(shù)后合理關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以達(dá)到滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；肩袖； 肱骨頭置換

中圖分類號(hào)：R816.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）8-096-01

肱骨近端粉碎性骨折多發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者，人工肱骨頭置換術(shù)是治療肱骨近端復(fù)雜骨折的有效治療方法，術(shù)中合理處理肩袖術(shù)后早期開展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，我們共收治肱骨近端骨折病人37例，根據(jù)Neer分型對(duì)其中15例進(jìn)行了人工肱骨頭置換術(shù)，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例15例，男6例，女9例，年齡55～78歲，平均68歲。其中因車禍外傷11例，因滑倒跌傷4例， 全部都為新鮮骨折。骨折按Neer分型[1，2]：15例為四部分骨折，都合并有大小結(jié)節(jié)撕脫，其中5例伴肱骨頭前脫位，這5例中有3例同時(shí)合并臂叢神經(jīng)損傷，所有病例均在傷后1 h～5 d入院，手術(shù)于傷后3～10 d內(nèi)完成。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 采用臂叢麻醉，仰臥位，患側(cè)肩部墊高，麻醉成功后，采用Thompson入路，于胸大肌與三角肌間隙進(jìn)入，逐層分離，顯露骨折，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)大小結(jié)節(jié)，若合并大小結(jié)節(jié)撕脫性骨折應(yīng)將大小結(jié)節(jié)及其上附著的肩袖用縫線標(biāo)記，不要將肩袖與大小結(jié)節(jié)游離[，3]術(shù)中將肩胛下肌和胸大肌在肱骨止點(diǎn)部分切斷并標(biāo)記，術(shù)后縫合（不要破壞三角肌止點(diǎn)）。人工肱骨頭置換均采用北京春立正達(dá)骨水泥型假體，根據(jù)術(shù)前X和CT片測量對(duì)比健側(cè)肱骨頭大小，選擇合適假體。保持后傾30左右擴(kuò)髓，安放假體時(shí)保持假體后傾30左右，并根據(jù)三角肌張力調(diào)節(jié)假體高度。術(shù)中仔細(xì)修復(fù)大小結(jié)節(jié)和肩袖：術(shù)中若僅為大小結(jié)節(jié)撕脫則用鋼絲將其重建于肱骨上，若結(jié)節(jié)粉碎并與肩袖分離時(shí)，將肩袖用雙10號(hào)線固定于假體上，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.2.2 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后常規(guī)三角巾懸吊，24h開始逐漸患肢等長肌肉收縮鍛煉，患肘、腕、手的主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第1周開始患肢被動(dòng)鐘擺鍛煉，第3周后去除三角巾懸吊并行主動(dòng)鐘擺鍛煉，逐漸開始主被動(dòng)上舉、外展，6～8周后X片有大小結(jié)節(jié)骨性愈合時(shí)漸開始肌肉力量訓(xùn)練，遠(yuǎn)期鍛煉要持續(xù)8個(gè)月。

2 結(jié)果

.15例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者術(shù)后無傷口感染、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、和假體失效等，療效評(píng)價(jià)以Constant Functional Score百分制為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果優(yōu)、良（80分以上）合計(jì)12例，中、差合計(jì)3例，優(yōu)良率達(dá)到80 %.

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人身活動(dòng)度度最大的關(guān)節(jié)，也是不穩(wěn)定容易脫位的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)是球形關(guān)節(jié)，肱骨頭大而關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉軟組織完成，這些結(jié)構(gòu)中最重要的部分是附著在大小結(jié)節(jié)之上的肩袖組織。肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)核心是在保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時(shí)要最大程度保留活動(dòng)度。

手術(shù)前通過影像學(xué)判斷肱骨頭骨折不愈合或肱骨頭缺血壞死機(jī)率大時(shí)我們均一期行人工肩節(jié)置換手術(shù)。從治療結(jié)果看，總體優(yōu)良率也達(dá)到80%以上，病人主觀滿意程度較高，顯示人工肱骨頭置換是治療老年的肱骨近端復(fù)雜骨折有效手段。對(duì)于年齡在50歲以下者，肱骨頭有修復(fù)可能，關(guān)節(jié)置換手術(shù)當(dāng)慎重。手術(shù)時(shí)間非常重要，文獻(xiàn)報(bào)道肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間最好不能超過2周，時(shí)間太長關(guān)節(jié)粘連，增加手術(shù)難度且手術(shù)后關(guān)節(jié)的活動(dòng)差。因此，我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，一般不超過10天。修復(fù)肩袖至關(guān)重要：肩袖在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能性上扮很重要，大小結(jié)節(jié)及肩袖完整修復(fù)是使骨折后肩關(guān)節(jié)成為無痛、活動(dòng)范圍接近正常關(guān)節(jié)的關(guān)鍵，也是早期開始肩關(guān)節(jié)鍛煉物質(zhì)

基礎(chǔ)[4]。手術(shù)中如結(jié)節(jié)能夠重建應(yīng)用鋼絲將其固定肱骨上，粉碎后不能重建，用10號(hào)縫合線將肩袖固定于假體孔上，于外科頸植骨。早期合理肩關(guān)節(jié)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重要手段：肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了肱骨近端骨折，早期功能鍛煉直接影響治療效果，盡早肩關(guān)節(jié)鍛煉是人工肱骨頭置換后功能恢復(fù)重要治療措施。早期活動(dòng)能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉的萎縮、提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、加強(qiáng)肌肉力量[5]。

4、參考文獻(xiàn)

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[3] 姜春巖， 耿向蘇， 王滿宜，等.人工肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折[J]. 中華外科雜志， 2001， 39（11）： 887890.

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