早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流治療重型顱腦外傷的臨床觀察

摘要：目的：探討早期一次性顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流聯(lián)合治療重型顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水中的作用。方法：抽取本院2010年3月-2013年3月收治的86例重型顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，平均每組43例。采用先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，待腦膨出消失后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)為對(duì)照組患者實(shí)施治療；采用腦室腹腔分流術(shù)與早期顱骨修補(bǔ)術(shù)一次性完成為治療組患者實(shí)施治療。結(jié)果：治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組；治療組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善幅度明顯大于對(duì)照組；治療組出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)明顯少于對(duì)照組；治療組腦外傷治療方案患者實(shí)際滿意度明顯高于對(duì)照組。結(jié)論：應(yīng)用早期一次性顱骨修補(bǔ)術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)在重型顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水治療中的臨床效果非常明顯。

關(guān)鍵詞：早期顱骨修補(bǔ)術(shù) 腦室腹腔分流術(shù) 重型顱腦外傷 治療

中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）8-056-02

目前對(duì)重型顱腦外傷進(jìn)行治療的最有效的手段是外科手術(shù)，將外傷性顱內(nèi)占位性病變清除，使腦組織的壓迫程度減輕[1]。顱骨缺損伴腦積水是重型顱腦外傷術(shù)后常見的后遺癥。如何對(duì)手術(shù)指征進(jìn)行充分把握，制定合理的手術(shù)治療方案，會(huì)對(duì)患者的生存和預(yù)后造成直接影響[2]。分析本次對(duì)重型顱腦外傷患者采用早期一次性顱骨修補(bǔ)術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合治療的效果進(jìn)行研究?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取本院2010年3月-2013年3月收治的重型顱腦外傷患者86例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組男性25例，女性18例；患者年齡18-64歲，平均年齡（37.4±1.2）歲；發(fā)病時(shí)間1-14小時(shí)，平均發(fā)病時(shí)間（3.8±0.6）小時(shí)；治療組男性26例，女性17例；患者年齡19-66歲，平均年齡（37.6±1.1）歲；發(fā)病時(shí)間1-13小時(shí)，平均發(fā)病時(shí)間（3.7±0.5）小時(shí)。研究對(duì)象年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等自然指標(biāo)組間比較P值大于0.05，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所得數(shù)據(jù)具有可比性，可以進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法

采用先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，待腦膨出消失后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)為對(duì)照組患者實(shí)施治療。

1.2.2 治療組治療方法

采用早期腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)一次性完成方式為治療組患者實(shí)施治療。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)治療時(shí)間、治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善幅度、腦外傷病情治療效果、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的人數(shù)、治療方案患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)方法

臨床治愈：癥狀表現(xiàn)消失，生命體征和神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常，或達(dá)到受傷前狀態(tài)，GOS評(píng)分的改善幅度在80%以上；有效：癥狀表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，生命體征和神經(jīng)功能與治療前比較有顯著改善，GOS評(píng)分的變化幅度超過50%，但沒有達(dá)到80%；無效：癥狀表現(xiàn)沒有減輕，生命體征和神經(jīng)功能沒有任何好轉(zhuǎn)，GOS評(píng)分的改善幅度沒有達(dá)到50%[3]。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所得全部研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行處理，劑量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）形式表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，如果兩組數(shù)據(jù)比較P值小于0.05，則認(rèn)為兩組對(duì)比數(shù)據(jù)之間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善幅度

對(duì)照組經(jīng)兩項(xiàng)手術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（83.26±4.17）分，手術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（64.82±3.27）分，組內(nèi)差異顯著（P<0.05）；治療組經(jīng)兩項(xiàng)手術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（82.55±3.59）分，手術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（43.70±4.01）分，組內(nèi)差異顯著（P<0.05）。兩組兩項(xiàng)手術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分組間無顯著差異（P>0.05），手術(shù)后組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)治療時(shí)間

對(duì)照組經(jīng)兩項(xiàng)手術(shù)后（12.41±2.64）d神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后共計(jì)住院接受治療（16.47±3.32）d；治療組經(jīng)兩項(xiàng)手術(shù)后（7.93±2.16）d神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后共計(jì)住院接受治療（11.44±3.19）d。兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)治療時(shí)間比較組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3 腦外傷病情治療效果

對(duì)照組經(jīng)兩項(xiàng)手術(shù)后，10例患者腦外傷達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，18例有效，15例仍然無效，該組腦外傷治療有效率65.2%；治療組經(jīng)兩項(xiàng)手術(shù)后，15例患者腦外傷達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，22例有效，6例仍然無效，該組腦外傷治療有效率86.1%。兩組患者腦外傷病情治療效果比較組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

2.4 腦外傷并發(fā)癥和治療方案滿意度

對(duì)照組中手術(shù)后并發(fā)分流管堵塞4例，經(jīng)更換分流管后好轉(zhuǎn)；皮下積液6例，經(jīng)穿刺抽液及加壓包扎積液消失；顱內(nèi)感染1例，經(jīng)靜脈使用萬古霉素及鞘內(nèi)注射萬古霉素等綜合治療，感染治愈并未行內(nèi)置材料取出；共計(jì)11例，并發(fā)癥率為25.6%。治療組中手術(shù)后并發(fā)分流管堵塞2例，經(jīng)更換分流管后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥率為4.7%。兩組并發(fā)癥率組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組有32例對(duì)手術(shù)方案滿意，滿意度為74.4%；治療組有42例對(duì)手術(shù)方案滿意，滿意度為95.3%。兩組手術(shù)方案滿意度組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表4。

3 討論

顱腦損傷是目前臨床工作中經(jīng)常遇到的一種人體創(chuàng)傷類疾病，居創(chuàng)傷性疾病第二位，由于傷及到了患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，至今重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床死亡率仍然較高，平均死亡率可以達(dá)到40%左右，其中有接近80%的患者會(huì)在發(fā)病后的1個(gè)星期之內(nèi)死亡，導(dǎo)致其死亡的主要原因是急性頑固性顱高壓、大面積腦缺血、腦水腫等并發(fā)癥[4]。重型顱腦外傷病人術(shù)后常常并發(fā)顱骨缺損。開顱去骨瓣減壓后雖可以降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液的循環(huán)阻力，但長時(shí)間失去顱骨保護(hù)，影響了原來的腦脊液動(dòng)力循環(huán)系統(tǒng)，容易引起腦室擴(kuò)大，腦積水，故應(yīng)盡早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。腦室腹腔分流和顱骨修補(bǔ)術(shù)一次性完成，可以有效避免二次手術(shù)治療，與臨床傳統(tǒng)治療方法相比有明顯的優(yōu)勢。該項(xiàng)手術(shù)操作過程中應(yīng)該先實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)，放出適量腦脊液，使處于膨出狀態(tài)的腦組織順利回落至骨窗平面， 再實(shí)施鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)[5]。一方面使原有的生理解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，避免大氣壓對(duì)顱內(nèi)壓造成的影響，對(duì)硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連進(jìn)行松解處理，使其對(duì)腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫得以解除，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)起到積極的促進(jìn)作用；同時(shí)也避免術(shù)后腦組織發(fā)生移位，使顱骨缺損的暴露時(shí)間盡可能的縮短，降低由于缺少顱骨的保護(hù)而發(fā)生一系列并發(fā)癥的可能；另外，可使由于手術(shù)及麻醉次數(shù)的增多所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)本身對(duì)患者的損傷程度減輕， 降低并發(fā)癥和后遺癥的實(shí)際發(fā)生率。此外，選用鈦合金作為修補(bǔ)材料，相容性好、穩(wěn)定性強(qiáng)，時(shí)間持久，手術(shù)固定時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，抗壓性能將強(qiáng)，透X線性能好，強(qiáng)度非常高能更好的保護(hù)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)[6]。手術(shù)操作過程中和手術(shù)后應(yīng)該注意：鈦網(wǎng)安放的過程中不能對(duì)分流管造成損傷；要多處懸吊硬腦膜，以防分流后腦脊液的過度引流，出現(xiàn)積液或血腫；大部分減壓窗位于額顳部，修補(bǔ)材料可以置于顳肌的外部，腦脊液漏出現(xiàn)可能性?。环蛛x皮瓣的操作過程中，皮瓣下注射水囊對(duì)分離具有促進(jìn)作用；術(shù)后留置引流管加壓包扎[7]。

總之，對(duì)于重型顱腦外傷后顱骨缺損并腦積水患者，臨床上應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況實(shí)施個(gè)體化治療，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，爭取早期一次性顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，緩解患者意識(shí)及神經(jīng)功能障礙，明顯改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 方陸雄，戴學(xué)軍，漆松濤，等.早期顱骨成形在外傷性腦積水治療中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，25（8）：912.

[2] 龔年春，羅才奎，劉志明.開顱手術(shù)后頑固性腦膨出腦室-腹腔分流術(shù)的時(shí)機(jī)探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，6（5）：370.

[3] 羅新名，焦秋云，劉正義，等.顱骨缺損狀態(tài)下區(qū)域血流速度變化[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2009，12（3）：12-13.

[4] 胡家正，熊玉純，徐義富.顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和處理的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，7（2）：141.

[5] 張世忠，鄒志浩，徐如祥.顱腦外傷后同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，21（8）：495-496.

[6] 劉旭.顱腦損傷治療的進(jìn)展研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：89-91.

[7] 李堅(jiān).重型顱腦損傷的治療進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（2）：260-261.