心臟性猝死的病因研究進展

摘要：當今社會心臟病性猝死發病率正呈逐年升高趨勢并已成為重要死亡原因之一，因此國內外學者在這方進行了廣泛而深入的研究。本文綜述了心臟病性猝死的病理學、神經體液、電生理特別是其分子生物學發病機制的研究成果。

關鍵詞：心臟性猝死； 分子生物學機制； 致命性心律失常；

中圖分類號：R825.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）8-011-01

心臟性猝死（SCD），一般是指在癥狀出現后1小時內或無任何征兆的意外循環突停。由于診斷技術和治療手段的迅速發展，SCD的總死亡率有所降低，但仍然是醫療保健方面的一個大問題。在美國每年約有40萬人死于SCD。盡管冠心病的診斷和治療手段迅速發展，但仍有近半數的冠心病患者的死亡是在沒有先兆的情況下突然發生的，因而，搶救成功率很小。因為絕大多數心臟驟停發生在醫院外，不能得到有效的快速治療干預僅有發生在醫院內或有幸經過初步搶求治療并及時送至急診室的心臟驟停患者，有機會得到有效治療而幸存。

1.心臟病焠死的分類

猝死是常見的死亡方式，有心臟性猝死和非心臟性猝死二大類。臨床上最多見者為心臟性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。過去WHO規定在24小時內、6小時內、1小時內的死亡為猝死。心臟性猝死，一般是指在癥狀出現后1小時內或無任何征兆的意外循環突停。盡管時間規定的長短不同，強調“突然發生”，不包括因心臟病逐漸加重所導致的死亡。至于人為地規定一個時間限度，作為診斷猝死的標準，在實際臨床當中還有分歧，因為，猝死的原因為原發性心臟驟停，心臟驟停是一瞬間的，所以用時限規定是否為猝死的合理性受到質疑。不同的時間規定的更改也從另一個方面說明了時限規定的不足與相對性。

Hinkle-Thaler的心臟性猝死分類法是最常用的.這個分類法把猝死與充血性心力衰竭（CHF）的關系考慮在內（表1）.律失常性死亡的定義是：在沒有可能導致死亡的嚴重進行性疾病存在的情況下，驟然發生呼吸和心跳停止伴有意識喪失。

2.心臟性猝死的臨床表現

心臟性猝死臨床表現的框架可分為4個組成部分：①前驅癥狀；②終末事件的發生；③心臟驟停；④生物學的死亡。

2.1前驅癥狀 前驅癥狀是新的心血管癥狀的出現或原有的癥狀加重，諸如胸痛、呼吸困難、心悸或疲乏無力，發生在終末事件之前的數天、數周或數月。不幸的是所有的研究資料表明，前驅癥狀既不敏感也缺乏特異性。

2.2終末事件的發生 特異的癥狀一般是急聚發生的心悸或心跳快速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。比這些特異癥狀更為重要的是心血管狀態的顯著改變。在許多病例，這段時間非常短暫，患者往往不能回憶起在暈厥發生之前有任何癥狀。

2.3心臟驟停 心臟驟停的特征是由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。心臟驟停的心電機制為室顫（在證實的醫院外發生的心臟驟?；颊咧袨?0%～80%），緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20%～30%），和持續性室速（5%～10%）。除了這些心電機制外，其它較少見的機制包括電-機械分離、心室破裂、心包填塞、血流的急性機械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心電機制而發生的心臟驟停，若沒有積極的治療干預，均將導致死亡，雖然以室速為心臟驟停的發生機制的患者，少數可自行復跳；而發生機制為室顫者，自行復跳極為罕見。若把住院期內與在醫院外所獲得的資料作比較，可肯定的是許多經急救人員證實的室顫實際上是以室速開始，然后室速轉為室顫。

2.4進展到生物學死亡 如無治療干預，持續4～6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。8分鐘內若缺乏生命支持治療措施，即刻復蘇和長時間存活幾乎不可能。但也有延遲16分鐘以上仍能成功復蘇的個別報告，在這種情況下，患者不可能始終處于室顫狀態，更可能的是心臟驟停的初始發生機制是室速或緩慢心律失常，心輸出量不足以維持意識，大腦的血流量僅能防止中樞神經系統（CNS）已受到一定程度損傷后，但在損傷尚不足以導致即刻死亡之前，開始心肺復蘇術。這部分患者住院時間延長，CNS功能喪失，不可避免最終要死去。心臟驟停發生后，CNS功能很快喪失，但出現真正的死亡遠遠超逾猝死的時間定義—1小時。

3.心臟性猝死的預防性治療

醫院外心臟驟停大多數是由心室顫動引起的，其中大部分患者（大于80%）先出現室性心動過速，持續惡化變為心室顫動（室顫）。因為室顫自行轉復非常少見，因此，決定室顫患者生存的一個最重要的因素是從室顫發生至得到除顫治療的時間。醫院外心臟驟停的總病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及時的除顫治療。由Mirowski最早設計的植入型和臨床應用的（1980）年自動除顫器，為惡性室性心律失常的有效治療開辟了一條新途徑。植入型自動除顫器可以在心律失常發生10～20秒內釋放電擊除顫，在這段時間除顫成功率幾乎100%。在過去二十年的應用中，植入型心律除顫器已被證明了其防止院外心臟性猝死的卓越效果。

4.預后與展望

關于醫院外進行體外除顫能否改善發生心臟驟停患者的結局，尚無定論。瑞典一個大城市的經驗提示，用半自動除顫器作“早期除顫”對存活率并無裨益，而美國某個大城市的經驗表明醫院除顫能夠提高救治率。無論如何，在醫院外對心臟驟?；颊哌M行初步的心肺復蘇和早期除顫，完全應該也可能有益。熊小明等的資料顯示，盡早進行除顫和生命支持治療，能明顯改善入院前（急診室內）心臟驟?；颊叩慕Y局。如果進行了心肺復蘇而未作即刻的除顫，23%的患者到達急診室時是活著的，而離開醫院的僅7%是存活的。如果也進行了即刻的除顫，則56%的患者能活著進入急診室，而出院時近半數（26%）仍是存活的。因此，即刻的緊急除顫對存活率有直接影響。

總之，隨著科學技術的不斷發展，預測心臟性猝死的有創及無創方法將會不斷的完善與發展， 有效抗心律失常藥物的應用及ICD的廣泛應用，尤其隨著人們對心臟性猝死的認識以及急救知識的普及，冠心病救治水平的提高，心臟性猝死的防治水平將會具有更大的提高。

參考文獻：

[1] 熊小明，鄧世雄. 心臟性猝死的法醫學研究進展[J]. 重慶醫學. 2006（08）

[2] 錢麗萍. 心臟性猝死的病因與誘因分析[J]. 浙江中醫藥大學學報. 2011（02）