一個被誤診為腦梗死的病例

2004年6月的一天，我剛上班就接到了院里的通知，讓各科室主任馬上去神經內科會診。聽到這個消息，我立刻意識到神經內科遇到了棘手的患者。因為通常情況下，神經內科只會找心血管內科的醫生進行會診，像這樣需要多個科室的主任同時會診的情況以前從未出現過。我匆匆地趕到神經內科后驚訝地發現，已經很少過問臨床工作的院長也在神經內科，正與其他科的主任討論著什么。等所有科室的主任都趕到后，院長就讓神經內科的主任介紹一下會診患者的具體情況。

原來，這個患者是我院神經內科在5天前收治的。該患者為女性，55歲，患高血壓已經7年了。3年前，該患者因突發腦梗死而住院治療。由于病情較輕，該患者住院20余天后就康復出院，沒有留下肢體活動障礙等嚴重的后遺癥。此后，該患者一直遵照醫囑使用降壓藥進行治療，血壓控制得尚可。8天前，該患者在走路時突然暈倒，家人連忙將其送到附近的鄉衛生院。鄉衛生院的醫生在對該患者檢查后發現，其血壓高達120/180毫米汞柱，而且四肢無力、意識模糊。根據該患者曾患有高血壓和腦梗死的情況，鄉衛生院的醫生初步診斷該患者再次發生了腦梗死（鄉衛生院沒有CT機，無法對該患者進行確診），并對其進行了溶栓治療。但該患者進行溶栓治療3天后，病情毫無起色，其家人就將其轉來我院。我院神經內科門診的醫生在對其進行檢查后，發現該患者的臨床表現與腦梗死患者的臨床表現十分相似，但在對該患者進行CT檢查時，卻發現其大腦內只有一個陳舊性的腦梗死病灶，并無新發的腦梗死病灶。神經內科的醫生認為，在該患者大腦內未發現新的腦梗死病灶有兩種可能，一是其發病的時間短，新的病灶雖已出現，但尚未對其周圍的腦組織造成損害，因此進行CT檢查難以發現。二是其病情為舊的腦梗死病灶再次發作。因此，神經內科的醫生初步認可了鄉衛生院的診斷，并將該患者收入院中進行溶栓治療。但該患者在我院進行了2天的溶栓治療后，其病情非但沒有好轉，反而于昨天早上出現了下肢癱瘓和大小便失禁的癥狀。昨夜，該患者還出現了嚴重的胸前區疼痛的癥狀，神經內科的主任懷疑該患者出現了心絞痛，今天一早就將心血管內科的主任找來會診。心血管內科的主任對該患者進行檢查后發現，該患者胸前區疼痛的癥狀并不是心絞痛，但原因不明。于是，神經內科主任只好將此事報告給院長，請院長召集各科主任進行集體會診。

聽了神經內科主任的介紹，各科主任都沉思不語，我也在默默地思考該患者的病情。說實話，我覺得該患者的情況與一種外科常見病極其相似，但出于謹慎，我并沒有馬上表達我的看法，而是詢問神經內科的護士長，該患者在住院期間還出現過什么特殊的表現。神經內科的護士長想了一下告訴我，該患者在住院后，一直說自己咽喉發癢、有異物感，昨夜，他還發生了嘔吐，但由于其出現的只是普通嘔吐，并非神經內科患者常出現的噴射性嘔吐，因此值班護士并沒有將這一情況報告給醫生。聽了神經內科護士長的話，我認為是我應該說出自己意見的時候了。我問該患者的主管醫生，有沒有對該患者進行頸椎和腰椎的X線檢查。該患者的主管醫生說，在該患者出現下肢癱瘓和大小便失禁的癥狀后，他們曾給該患者做了腰椎X線檢查，結果未見異常，但未給該患者做頸椎X線檢查。聽了這位主管醫生的話，我告訴院長和神經內科主任，我判斷該患者患有嚴重的頸椎病。院長馬上讓人對該患者進行頸椎X線檢查，結果證實了我的判斷，該患者患有嚴重的頸椎病，其多個頸椎的椎體和椎間盤都存在增生和脫出的情況。現在一切都已經明了，該患者患的根本不是腦梗死，其所有的臨床癥狀都是由頸椎病引起的。我和神經內科主任簡單地交流了一下意見，就將該患者轉去我科進行治療。隨后，我科對該患者進行了牽引、按摩推拿治療和藥物治療等綜合性治療。治療3天后，該患者下肢癱瘓和大小便失禁的癥狀就消失了，血壓也恢復了正常。1個月后，該患者痊愈出院。

頸椎病是骨外科的常見病。此病主要是由于頸椎長期勞損、使頸椎的椎體發生骨質增生、椎間盤發生脫出、導致頸椎的脊髓、神經根或椎動脈受壓引起的。該病患者多為50歲以上的中老年人。在臨床上，頸椎病是一種非常容易被誤診的疾病。這是因為大多數頸椎病患者都會出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體麻木等癥狀。但約有30%的頸椎病患者不會出現這些典型癥狀，而會出現昏厥、肢體活動障礙、血壓升高、胸前區疼痛等特殊的癥狀，因此常被誤診為患有高血壓、腦出血、腦梗死、心絞痛等疾病。本文提到的病例就屬于這種情況。該患者在走路時突然出現暈倒的癥狀，是由于增生的頸椎椎體壓迫了椎動脈，使其出現一過性腦供血不足導致的。其出現的血壓升高癥狀，是由于增生的頸椎椎體壓迫了頸部的迷走神經導致的。其出現的下肢癱瘓和大小便失禁癥狀是由于脫出的頸椎間盤壓迫、刺激頸椎椎體的側束神經導致的。其出現的胸前區劇烈疼痛的癥狀是由于增生的頸椎椎體壓迫了第6頸椎和第7頸椎的神經根導致的。其出現的咽喉發癢、有異物感、嘔吐等癥狀是由于脫出的頸椎間盤壓迫了喉返神經導致的。這些癥狀單個看起來十分平常，但合在一起出現，就會給頸椎病的診斷帶來難題。

在本次誤診事件中，鄉衛生院的錯誤在于僅憑該患者的病史和臨床癥狀就做出了診斷，沒有對患者進行鑒別診斷。此外，沒有CT機等檢測儀器也是導致鄉衛生院對該患者做出錯誤診斷的原因之一。我院神經內科出現的錯誤診斷同樣在于沒有對該患者進行鑒別診斷。他們在發現該患者的大腦中僅存在一個腦梗死病灶后，沒有考慮其臨床癥狀是由其他疾病引起的，更沒有對其進行鑒別診斷，而是牽強地找出了兩個理由來解釋CT的檢查結果，從而出現了誤診。

本文中的誤診事件告訴我們，進行鑒別診斷是臨床醫生對患者進行病情診斷工作中的一個重點，也是避免發生誤診的關鍵措施。因此，臨床醫生在日常的診療工作中切不可忽視這個重點。