一個被誤診為精神病的低血糖病例

我是一名內分泌科醫生。我的診室與精神病科的診室在同一層樓內。2008年8月一個周末的下午，我在診室值班。由于當天是周末，而且已經臨近下班，因此沒有什么患者。就在我準備下班時，精神病科的診室傳來了一陣吵鬧聲。這種現象在精神病科十分常見，我也沒太在意。誰知這種吵鬧聲越來越大，我甚至從中聽到了叫罵聲。于是，我走出診室，想看看發生了什么事。走出診室后我驚訝地發現，整層樓的醫生幾乎都走出了自己的診室，圍在精神科診室的周圍，幾個男醫生正在奮力地按著一位老人。這名老人不停地掙扎，嘴中還不停地叫罵。幾個好像老人家屬的人也在幫助醫生控制老人的情緒。經過打聽我才知道，這個老人在一小時前由家人送來我院。我院精神科門診的趙醫生剛要詢問老人的情況，其病情就突然發作，不僅掀翻了診室的桌子，還打了趙醫生一拳。精神科的其他醫生和老人家屬見狀，連忙上來拉開老人。誰知老人見人就打，連他的家人也不放過。無奈之下，精神科的醫生只好喊來幾個其他科的男醫生，一起將老人按住。

我走進精神科的診室，看見診室里亂成一團。趙醫生正在囑咐護士給老人注射鎮靜劑。我向趙醫生詢問這個老人的具體情況，趙醫生說他也不清楚，剛才只問了幾句話老人就開始發病，他初步判斷其患的可能是躁狂癥。說話間，護士已經為老人注射了鎮靜劑，老人的情緒逐漸穩定下來。趙醫生連忙將老人的兒子叫進診室，向他詢問有關老人的情況。原來，這個老人今年70歲，患有糖尿病、高血壓等多種慢性病。一個月前，老人突然出現了沉默寡言、精神不振等癥狀。開始時家人也沒太在意，但很快，老人就出現了呼之不應、發呆、失憶、大小便失禁等癥狀。家人連忙帶他去附近的一家縣醫院進行檢查。縣醫院精神科的醫生初步判斷老人得的是血管性癡呆（老年癡呆），并給老人使用了擴張腦血管和營養神經的藥物。在用藥后，老人的癥狀得到了一定的緩解，于是就出院了。誰知出院僅三天，老人的病情就再次發作，而且出現了煩躁不安、罵人、摔打東西的癥狀。家人這才意識到問題的嚴重性，將老人送到了我市的一家三級甲等醫院。該醫院精神內科的醫生根據老人的表現，認為他患的是血管性癡呆合并躁狂癥，并對老人進行了鎮靜、擴張血管、營養神經等治療。但老人在該醫院門診治療了兩天，病情不僅絲毫沒有緩解，反而出現了加重的趨勢。于是，該醫院精神內科的醫生建議老人的家屬將老人送來我院治療（因為我院有專門的精神科住院療區）。老人的家屬在當天下午就將其轉來我院。在門診就診時，老人的病情突然加重，從而出現了上文中的一幕。

聽完老人兒子的敘述，趙醫生默默地思考了一會，然后對老人的兒子說：“聽你的描述，你父親患的不像是血管性癡呆和躁狂癥，因為這兩種疾病的發展速度都沒有這么快。”聽了趙醫生的話，老人的兒子焦急地問：“那我父親究竟得了什么病啊？”趙醫生搖搖頭說暫時還不好判斷。聽了他們的對話，出于內分泌科醫生的本能，我感覺老人的表現與低血糖的癥狀十分相似。于是我問老人的兒子：“你父親平時都服用什么降糖藥和降壓藥，他最近用藥規律嗎？”患者的兒子告訴我，他父親以前一直服用二甲雙胍進行治療，前不久血糖水平有些變化，他父親又在服用二甲雙胍的基礎上加服了優降糖。至于降壓藥，他父親一直在使用卡托普利。在病人出現精神病的癥狀后，他們也一直給他服用降糖藥和降壓藥，只是在縣醫院住院時停用了三天的降糖藥。聽到這里，我幾乎可以肯定老人患的是低血糖。我把我的想法告訴了趙醫生，趙醫生十分認同。于是，我讓護士檢查了老人的血糖水平，結果發現，老人的血糖水平僅為1.9毫摩爾/升，屬于重度低血糖。我馬上讓護士給老人靜脈滴注40%的葡萄糖溶液，并囑咐患者的兒子暫時給老人停用降糖藥和降壓藥。在連續靜脈滴注40%的葡萄糖溶液4個小時后，老人狂躁的癥狀逐漸消失。第二天早上，老人已經能夠正常地與人交談了。三天后，老人完全康復。在出院前，我囑咐老人以后要按照醫囑使用降糖藥和降壓藥，不要私自加減藥物的種類和用量，并養成監測血糖的習慣。

低血糖是指人的血糖水平低于2.8毫摩爾/升的一種病理現象。此病患者可出現大汗、顫抖、肌無力、眩暈、心悸、意識混亂、視力障礙、失憶、行為異常、躁狂、癲癇和昏迷等癥狀。若未能獲得有效的治療，這類患者還可因為發生多器官功能衰竭而死亡。在臨床上，糖尿病患者是低血糖的高發人群，其容易發生低血糖的原因主要有以下幾點：①很多糖尿病患者的病情極不穩定，血糖水平忽高忽低。此類患者在血糖水平偏低時若仍按原劑量使用降糖藥，就容易發生低血糖。②糖尿病會損害患者的腎功能。而很多降糖藥又是經腎臟代謝的。合并腎功能不全的糖尿病患者若使用優降糖等經腎臟代謝的降糖藥，很容易使這些降糖藥的有效成分在腎臟內積存，從而延長這些藥物的作用時間，引起低血糖。③糖尿病患者易患感染性疾病。而感染性疾病容易破壞人體內分泌系統的功能，從而引起低血糖。④很多糖尿病患者合并有高血壓。而卡托普利等降壓藥也具有降血糖的作用。合并有高血壓的糖尿病患者在使用卡托普利等降壓藥治療期間，若沒有相應地減少降糖藥的用量，也容易發生低血糖。此外，飲食不規律也是糖尿病患者發生低血糖的常見原因。由此可見，上文提到的病例其各種精神癥狀都是由低血糖引起的，而其發生低血糖的原因是其在使用二甲雙胍的基礎上加服了優降糖以及長期使用卡托普利。

在本次誤診事件中，縣醫院的醫生僅僅根據老人的年齡和癥狀，在沒有進行血液生化檢查和鑒別診斷、尤其是沒有詢問老人病史的情況下，就武斷地認為其患了血管性癡呆，這是一種不負責任的做法。同時，老人在縣醫院治療期間，由于暫時停用了降糖藥，其血糖水平有所提高，其臨床癥狀也得到了一定程度的改善。而病人在短時間內發生的這種明顯的變化卻沒有引起縣醫院醫生的重視，他們反而覺得這是使用藥物起了作用。這使縣醫院的醫生錯過了糾正診斷結果的最佳機會。在老人第二次發病后，我市那家三級甲等醫院的醫生也僅僅是根據老人的癥狀和縣醫院的診斷結果做出了診斷，連最基本的問診--尤其是詢問老人的病史（在老人無法回答問題時應詢問其家屬）和常規生化檢查也沒有進行，真是讓人痛心。試想一下，如果這兩家醫院的醫生能夠主動詢問老人的病史，了解其患有糖尿病和高血壓這一情況，我相信這兩家醫院的醫生是能夠做出正確診斷的。但遺憾的是，他們都沒有這樣做。

在臨床上，詢問患者的病史是醫生做出明確診斷時不可或缺的一項基本工作。這一環節不僅可以幫助醫生做出正確的診斷，還對醫生為患者制定治療方案具有指導意義。因此，臨床醫生切不可忽略此類基礎性工作。