談?wù)勚袊蟛”ｋU定價問題

摘 要：大病保險的理想價值是由期望損失、管理成本、投資收益及社會平均利潤四部分組成，這是大病保險的均衡保費(fèi)或政府部門項(xiàng)目招標(biāo)價格，它有量的客觀標(biāo)準(zhǔn)。但大病保險價格的實(shí)現(xiàn)是由市場供求、通過價格競爭形成。市場過度競爭，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營可能出現(xiàn)長期虧損，大病保險制度也失去存在的持續(xù)性。因此，政府部門在科學(xué)合理確定均衡保費(fèi)的同時，要與經(jīng)營保險機(jī)構(gòu)約定風(fēng)險共擔(dān)安排，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，要委托商業(yè)保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利，要規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提升專業(yè)服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：大病保險；定價；問題

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）16-0165-02

一、大病保險主要經(jīng)營成本

大病保險主要經(jīng)營成本由兩部分組成，一是期望索賠成本，二是管理成本。期望索賠成本是指在大病保險合同期間內(nèi)，大病損失風(fēng)險發(fā)生的平均值。基于自愿投保的商業(yè)保險的期望索賠成本是每個投保人的期望索賠成本的平均值。中國大病保險的投保人沒有選擇權(quán)，政府部門要求參加了基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民都必須投保大病保險，期望索賠成本是由政府醫(yī)療保險部門根據(jù)歷年基本醫(yī)療的賠付情況，統(tǒng)計出超出基本醫(yī)療保險賠款部分，解決超過基本醫(yī)療費(fèi)用以上的大病醫(yī)療費(fèi)用問題。從商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的角度來看，他沒有承受投保人的逆選擇，即在同等保險費(fèi)水平下，具有高期望損失的投保人與低期望損失的投保人相比，購買大病保險的熱情都是一樣的。考慮到中國老齡社會的現(xiàn)實(shí)情況，以及世界醫(yī)療科技快速發(fā)展，中國大病保險的期望索賠成本逐年上升，從目前的情況來看，一般占保險費(fèi)的85%左右。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)營大病保險中會產(chǎn)生管理成本，這些管理成本包括承保定價所需信息收集成本，在銷售中所產(chǎn)生的費(fèi)用成本，單證管理、人員管理所需一般費(fèi)用成本，理賠所產(chǎn)生的理賠費(fèi)用成本。與一般商業(yè)保險業(yè)務(wù)的管理成本不一樣，大病保險的管理成本重點(diǎn)在理賠中的合署辦公費(fèi)用成本。由于醫(yī)生擁有無可比擬的知識優(yōu)勢，患者自身無法確定治療方案的內(nèi)容，也無法知道治療方案何時以何種方式來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生具有絕對的壟斷性，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不能由供求雙方之間自由產(chǎn)生，而需要特定的監(jiān)督和規(guī)范。在中國目前的醫(yī)療體制下，政府部門應(yīng)該承擔(dān)起監(jiān)督和調(diào)節(jié)醫(yī)療市場的責(zé)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。為了這個目標(biāo)，政府部門也可以委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分監(jiān)督調(diào)節(jié)權(quán)利，積極整合預(yù)防、康復(fù)和治療過程，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使醫(yī)療保險基金得到有效使用。在中國醫(yī)療保險實(shí)踐中，出現(xiàn)的合署辦公制度就是一個比較好的辦法。合署辦公是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，利用政府的醫(yī)療信息資源從事大病保險業(yè)務(wù)的運(yùn)作。作為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險公司對風(fēng)險的管控更加專業(yè)，尤其體現(xiàn)在對醫(yī)院的審核力度上，商業(yè)保險公司有專業(yè)的審核人員，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，通過對住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場核查、專項(xiàng)審核，多種方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，保證醫(yī)保基金支出安全，防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)合理化。作為政府部門，可以通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分擔(dān)基金賠付的風(fēng)險，保障基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)及參保人的切身利益，提高社會性醫(yī)療保險抗風(fēng)險的能力。可以傳遞政府政策，協(xié)助政府實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)。

相對商業(yè)保險其他業(yè)務(wù)，大病保險銷售費(fèi)用、一般費(fèi)用所產(chǎn)生的成本較低，但合署辦公是一較大開支項(xiàng)，目前的實(shí)際費(fèi)用占大病保險保費(fèi)的10%左右。

二、大病保險的公平保費(fèi)

大病保險的公平保費(fèi)，就是能夠?yàn)樯虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)的期望索賠成本和管理成本提供充分的資金，能夠產(chǎn)生期望的利潤，以彌補(bǔ)銷售保險必須的資本成本。如果保費(fèi)收入能夠?yàn)樯虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)的期望成本提供充分的資金，并能夠?yàn)楸ｋU公司的所有者所投入的資本帶來平均利潤，這就是公平保險費(fèi)。因此，公平保費(fèi)除了考慮期望索賠成本和管理成本外，還要考慮社會平均利潤和投資收益兩項(xiàng)內(nèi)容。

在社會化大生產(chǎn)中，任何資本投入都要獲得社會平均利潤，這是資本的本性決定的，保險投資資本也不例外。中國保險法規(guī)定成立保險公司都有最低資本金要求，這些資本同樣要獲得社會平均利潤，否則，就沒有資金進(jìn)入保險行業(yè)，社會平均利潤應(yīng)是公平保費(fèi)的一個有機(jī)組成部分。目前，這個社會平均利潤可依據(jù)中國五年期國債年利率6%來確定。

大病保險保費(fèi)收入和支出之間有一時間差，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)能在理賠之前將保險費(fèi)進(jìn)行投資，以獲得投資者收益，這是公平保費(fèi)的一個減項(xiàng)。但是，大病保險屬于“短延遲型”保險，理賠的大部分是在保險期間或者是其后一年內(nèi)支付的，而保費(fèi)收入，特別是有些地方的保費(fèi)收入，是分期支付的，有的按月、按季支付保費(fèi)，在這種情況下，由于保險人獲得的可投資保費(fèi)較少，投資資金的不確定性較大，這給投資決策帶來很大的難度，結(jié)果是這部分投資收益較少，其實(shí)可以忽略不計。

從以上分析來看，若將公平保費(fèi)記為P，期望索賠成本、管理成本、投資收益及平均利潤分別記為E、C、R、M，那么，P=E+C-R+M。

由于E占保費(fèi)85%左右，C占保費(fèi)15%以上，M占保費(fèi)收入1%，R可以忽略不計，如此看來，目前商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險應(yīng)該是虧損的。我們必須對均衡保費(fèi)要有更科學(xué)合理的估算，否則，大病保險遵“循收支平衡、保本微利”的原則將難以實(shí)現(xiàn)，大病保險制度也難以持續(xù)。

三、大病保險經(jīng)營“收支平衡、保本微利”原則的實(shí)現(xiàn)

（一）政府部門科學(xué)合理估算大病保險的理想價值

大病保險的理想價值就是項(xiàng)目的招標(biāo)價格，也是大病保險的公平保費(fèi)，由期望索賠成本、管理成本、投資收益及平均利潤四部分組成。期望索賠成本除了依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險歷年賠付情況外，同時要考慮醫(yī)療費(fèi)用自然上漲因素，通過規(guī)范報銷的范圍及設(shè)立起付線和封頂線來確定。管理成本除了考慮必要投入和所需人力成本外，重點(diǎn)是合署辦公成本，視政府委托事權(quán)、功能的大小來確定。投資收益是一減項(xiàng)，考慮到醫(yī)療保險費(fèi)沉淀時間短，可以忽略不計。資本平均利潤，可根據(jù)《保險公司償付能力報告編報規(guī)則問題解答第14號：城鄉(xiāng)居民大病保險最低資本》來確定所需資本金，并根據(jù)社會平均利潤率來確定。大病保險的理想價值是一個客觀量，是可以科學(xué)計算出來的。

（二）經(jīng)營保險機(jī)構(gòu)與政府約定風(fēng)險共擔(dān)安排，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制

大病保險理想價值確定后，即招標(biāo)價格形成后，政府部門對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，在招標(biāo)過程中，政府部門要健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)，使市場價格在理想價值上下合理波動，通過競爭形成市場價格。

招標(biāo)完成后，政府部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依據(jù)競標(biāo)的結(jié)果，雙方簽訂合同，在合同中要約定風(fēng)險共擔(dān)安排，期限可以三至五年，在合同期內(nèi)，對超額結(jié)余及政策性虧損建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（三）委托商業(yè)保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利

政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)供給方處于壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量往往不高，而且為了獲得高收入，具有誘導(dǎo)需求的動機(jī)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)，可以對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對評價好的醫(yī)院進(jìn)行獎勵，對評價差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。首先要建立聯(lián)合辦公機(jī)制。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在政府主導(dǎo)下，將政府的行政方式和保險機(jī)構(gòu)市場化的靈活用人、收入分配和激勵機(jī)制及專業(yè)經(jīng)辦能力相結(jié)合，實(shí)行“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”利益機(jī)制，充分調(diào)動社保機(jī)構(gòu)風(fēng)險控制積極性，利用社保平臺進(jìn)行風(fēng)險控制。其次要開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作。選派專職醫(yī)保審核醫(yī)生，針對醫(yī)療保險費(fèi)用產(chǎn)生的過程進(jìn)行全方面審查、稽核，并聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級國有醫(yī)院、民營醫(yī)院實(shí)地審核病歷等。審核醫(yī)生通過專業(yè)化醫(yī)學(xué)知識，將高收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用清單及審核結(jié)果反饋至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及定點(diǎn)醫(yī)院管理部門，商榷后形成最終扣款結(jié)算數(shù)據(jù)，對于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將暫停或取消其定點(diǎn)報銷資格。再次要推行付費(fèi)總額控制。在加強(qiáng)對醫(yī)院監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，推行付費(fèi)總額控制，利用利益激勵機(jī)制調(diào)動醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，減少醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求。

（四）規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提升專業(yè)服務(wù)能力

大病保險是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不能對大病保險精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

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[責(zé)任編輯 安世友]