宮頸非典型鱗狀上皮細胞、人乳頭狀瘤病毒聯合宮頸多點活檢及宮頸管搔刮診斷老年宮頸疾病的價值

張丹鳳 張曉麗 杜佳秋 宋繼榮 胡玉紅 (佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154002)

宮頸非典型鱗狀上皮細胞、人乳頭狀瘤病毒聯合宮頸多點活檢及宮頸管搔刮診斷老年宮頸疾病的價值

張丹鳳 張曉麗 杜佳秋 宋繼榮 胡玉紅 (佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154002)

目的 通過對宮頸細胞學檢查結果為非典型鱗狀上皮細胞(ASU-US)的中老年患者進行人乳頭狀瘤病毒(HPV)聯合宮頸多點活檢及宮頸管搔刮(ECC)檢查的診斷價值。方法 系統性回顧分析≥55歲的262例宮頸ASCUS患者的液基細胞學、高危型HPV定量檢測(HC2-HPV DNA)、陰道鏡檢查和組織病理學檢查資料。結果 組織病理學確診情況，良性病變177例(67.56%)、宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅰ38例(14.5%)、CINⅡ18例(6.87%)、CINⅢ23例(8.78%)和浸潤性癌6例(2.29%)。相應的HC2-HPV DNA陽性率分別為9.6%(17/177)，55.26%(21/38)，88.89%(16/18)，95.45%(21/23)和100%(6/6)。ECC所得的組織病理學為高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)6例，而對應患者活檢完整組織塊病理學結果分別為低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)和良性病變。HPV陽性組≥CINⅡ的檢出率53.09%(44/81)，陰性組為0(0/181)，二者差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 宮頸細胞學檢查為ASC-US的患者中存在不小比例的HSIL(CINⅡ和CINⅢ)，甚至浸潤性癌。陰道鏡下宮頸活檢+宮頸管搔術有助于診斷，防止漏診。對ASC-US患者及時進行HC2-HPV DNA檢測，可作為ASC-US患者的分流手段，并采取規范診療措施能有效地發現潛在的HSIL或浸潤性癌病變。

陰道鏡;宮頸多點活檢;宮頸管搔刮;人乳頭狀瘤病毒(HPV);非典型鱗狀上皮細胞

宮頸細胞學檢查已經成為當今宮頸病變篩查的主要方法〔1〕。在子宮頸細胞學陰道細胞學分類及報告細則(TBS)中常見非典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)的診斷結果，它涵蓋了包括炎癥、低級別病變、高級別病變及浸潤性癌在內的一系列病變，它靠近診斷譜上的低端，但意義不明確，結果容易被部分臨床醫師產生誤解。老年女性在絕經后雌激素水平急劇降低，生殖器發生萎縮性改變，尤其是宮頸萎縮，宮頸細胞學更易發生異型性改變〔2〕，易出現ASC-US，因此其處理成為臨床中的難點，處理不恰當易出現漏診。本研究通過對中老年女性宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)結果為ASC-US異常者，進行人乳頭狀瘤病毒(HPV)聯合應用宮頸多點活檢及宮頸管搔刮(ECC)檢查及leep刀治療，探討其在篩查宮頸疾病中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2013年12月本院婦科門診行TCT女性共69 460例，TCT結果為ASC-US者3 542例，其中262例為≥55歲患者，年齡55～71歲。均有性生活史，女性無婦科惡性腫瘤史，無子宮頸切除史及宮頸錐切史、放化療及激素替代治療史，排除曾經有宮頸高級別病變史〔≥宮頸上皮內瘤變(CIN)2級〕，生殖道急性炎癥。都進行高危型HPV的檢測、在陰道鏡定位下活檢及ECC。對以上組織學結果為CINⅡ和Ⅲ的病例，進一步行宮頸環形電切(LEEP)術或冷刀錐切(CKC)術，以上操作均由專職婦科醫師完成。

1.2 TCT 通過脫落細胞采集刷收取宮頸轉化區脫落細胞，經過巴氏染色、封片，由高年資細胞病理醫師閱片，根據TBS診斷標準進行簽發病理報告。

1.3 高危型HPV檢測 采用德國Digene公司第二代雜交捕獲技術(HC2-HPV DNA)。HPV≥1.0 pg/ml為陽性。

1.4 陰道鏡、宮頸活檢+ECC 要求術前24 h禁止進行陰道置藥、性交及其他陰道檢查。首先進行電子陰道鏡檢測，暴露宮頸區域后，先用鹽水棉球輕擦除宮頸表面的分泌物，進行觀察宮頸的鱗柱交界轉化區及陰道穹窿區。宮頸形態學觀察后，依次行醋酸實驗、盧戈碘試驗，對宮頸上皮及血管情況仔細觀察〔3〕，重點區域詳細對比觀察。在疑似病變區，先用1% 碘溶液涂抹均勻，活檢鉗取0.2～0.4 cm大小組織塊送往病理檢測。保證所取病理包含鱗狀上皮組織及間質。對老年絕經后女性陰道不規則出血，宮頸萎縮不明顯伴宮頸管膨大，或伴有性交出血者及陰道鏡檢查陰性患者進行ECC，搔刮選用小型刮匙搔刮進行，予以獨立編號和全部包埋、制片，將標本送往病理檢測。

1.5 病理學診斷 依據組織病理學結果為金標準，把病理結果分為良性病變(包括宮頸炎、萎縮性改變、宮頸息肉、宮頸細胞反應性改變)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和宮頸癌五類(CINⅠ～Ⅱ歸入CINⅡ，CINⅡ～Ⅲ歸入CINⅢ)。其中CINⅠ為低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)，CINⅡ和Ⅲ為高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)。

1.6 統計學處理 組間比較行χ2檢驗。

2 結果

2.1 HPV在不同組織學級別中的陽性情況 HPV在不同組織學級別感染情況為:良性病變177例中17例(9.6%)、CINⅠ38例中21例(55.26%)、CINⅡ18例中16例(88.89%)、CINⅢ23例中21例(95.45%)、浸潤癌6例中6例(100%)、總感染81例(30.91%)。

2.2 高級別病變者宮頸LEEP術或CKC術標本病理結果與陰道鏡活檢標本病理結果對比情況 見表1。其中6例宮頸管搔刮物的組織病理學結果高于多點活檢的組織病理。其結果為宮頸高級別病變，而活檢的完整組織塊分別表現為宮頸低級別病變和宮頸的良性病變。

2.3 ASC-US中HPV感染與病理關系分析 HPV陽性組≥CINⅡ的檢出率為53.09%(43/81)，陰性組為0(0/181)，二者差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

對于老年女性，假陰性的結果常常出現在TCT篩查報告單上〔4〕。未明確診斷意義的ASC-US具有組織學診斷及分類的多樣性，女性絕經以后，隨著年齡的增加，受老年性陰道炎反復發作及宮頸細胞萎縮性改變的影響，宮頸細胞學檢查ASC-US的發病率逐漸增加〔5〕。老年女性因為絕經后卵巢萎縮，雌激素分泌水平急劇降低，泌尿生殖道開始萎縮，尤其是宮頸萎縮，可使宮頸細胞學發生異型性改變;宮頸的萎縮性變化可表現為宮頸的黏液分泌少，鱗柱交界區常退縮至宮頸管內，取材時取自鱗柱交界區的細胞數量少，影響宮頸細胞的形態觀察以及形態異常細胞的結果判斷，從而使假陰性率提高，絕經后的老年女性因其自身生理變化可使宮頸細胞學產生異常。本研究說明老年女性轉化區退縮至宮頸管內導致活檢取材受限，在臨床中可通過ECC取得組織單獨裝袋包埋送檢，可提高診斷率。

Kiatpongsan等〔6〕研究了宮頸ASC-US患者中高危型HPV的含量，分析其對宮頸病變的敏感性(85.7%)、特異性(69.7%)、陽性預測值(34.3%)及陰性預測值(96.4%)，說明了高危型HPV陰性對宮頸ASC-US患者的治療指導意義更大。Selvaggi〔7〕研究也表明絕經后女性宮頸細胞學篩查ASC-US患者，應優先進行高危型HPV檢查以評估其宮頸HSIL風險。提示可將高危型HPV檢測作為ASC-US患者進一步治療的分流手段，陰性者行宮頸細胞學的隨訪，而高危型HPV陽性者需進一步延續宮頸“三階梯”的篩查。Goksedef等〔8〕曾大樣本研究老年女性宮頸細胞學檢查ASC-US的患者，進一步病理組織學檢查結果證實:正常(70%)、CINⅠ(23.4%)，CINⅡ ～Ⅲ(6.1%)和宮頸癌(0.5%)，本研究的結果HSIL及宮頸癌的概率較其高，可能與樣本量少，門診就診的老年人對該病的早期診斷認識不足，大多數都是有癥狀甚至是明顯的癥狀才就診有關。

本資料顯示，宮頸活檢病理為CINⅡ級以上的患者行進一步LEEP或CKC是必要的。董麗霞等〔9〕研究表明，LEEP可早期發現早期浸潤癌，宮頸CINⅢ患者診斷也可同時進行治療，有效防止漏診。指征的掌握非常重要，LEEP是防止鏡下早期浸潤性鱗癌和浸潤性鱗癌漏診的有效手段。

1 王春芳，鄭 瑩，顧 凱，等.上海地區女性宮頸脫落細胞篩查工作的實施及其影響因素〔J〕.環境與職業醫學，2010;27(6):337-41.

2 李朝霞.絕經過渡期和絕經后期婦女使用激素替代療法的風險探討〔J〕.中國婦幼保健，2011;26(24):3782-3.

3 Yuce K，Pinar A，Salman MC，et al.Detection and genotyping of cervical-HPV with simultaneous cervical cytology in Turkish women:a hospitalbased study〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2012;286(1):203-8.

4 Wakayama T，Tabar V，Rodriguez I，et al.Differentiation of embryonicstem cell lines generated from adult somatic cells by nuclear transfer〔J〕.Science，2001;292(5517):740-3.

5 Cakmak BL，K?seo?lu DR.Comparison of cervical cytological screening results between postmenopausal and elderly women〔J〕.Turk Patoloji Derg，2014;30(1):38-42.

6 Kiatpongsan S，Niruthisard S，Mutirangura A，et al.Role of human papillomavirus DNA testing in management of women with atypical squamous cells of undetermined significance〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2006;16(1):262-5.

7 Selvaggi SM.Clinical significance of atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion with histologic correlation:a 9-year experience〔J〕.Diagn Cytopathol，2013;41(11):943-6.

8 Goksedef BP，Akbayir O，Baran SY.Atypical squamous cells of undetermined significance in postmenopausal women:a comparative retrospective analysis〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011;159(2):418-21.

9 董麗霞，趙 超，趙 昀，等.宮頸CIN3的診斷與治療-附301例病例分析〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2011;12(1):7-9.

R711.74

A

1005-9202(2015)09-2497-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.089

張曉麗(1979-)，女，副主任醫師，碩士生導師，主要從事人類免疫缺陷病毒研究。

張丹鳳(1979-)，女，主治醫師，碩士，主要從事婦產腫瘤研究。

〔2013-11-29修回〕

(編輯 苑云杰)