免費醫療的國際實踐

10月8日，俄羅斯衛生部長斯克沃爾佐娃在一個論壇上表示，俄羅斯不會將免費醫療改為付費醫療，憲法保證每位俄羅斯公民都可以在公立醫院享受免費醫療服務。

免費醫療是俄羅斯從蘇聯時代繼承下來的一項社會福利，在蘇聯時期免費醫療由國家全額撥款，俄羅斯時代則由國家撥款和雇主繳納的保險費組成的醫療保險基金負責。對于有工作的俄羅斯人來說，雇主繳納的保險費占主要部分；對于沒有工作的人，例如老人、兒童、殘疾人等群體，則由國家撥款全額承擔。可以說，除了整容和少數重大疾病，俄羅斯人在公立醫院看病確實是不花錢的，甚至連住院的食宿都由醫療基金買單，藥費雖然由個人承擔，但也是很便宜的。

當然，這樣一個涉及3億人的龐大體系免不了有鉆空子的人，因此不斷有人提議取消某一群體享受免費醫療的權利。今年9月，俄羅斯勞動和社會保障部長托皮林就提議取消失業者享受免費醫療的權利，理由是一些失業者有工作、有“黑收入”，但是不納稅、不繳納社保，因此不應該讓他們與正常納稅的公民同樣享受免費醫療服務。

斯克沃爾佐娃的表態就是針對托皮林的建議提出的，此前，普京、梅德韋杰夫等政要也多次表達了堅持全民免費醫療的堅定立場。在俄羅斯這樣一個貧富差距巨大的國家，免費醫療制度是一個重要的社會安全網和人權保障措施，它杜絕了人們因為無錢而被醫院拒之門外的現象。但和其他實現免費醫療的國家和地區一樣，俄羅斯的免費醫療體系同樣問題多多。

免費的代價

俄羅斯免費醫療體系最被詬病的方面包括：醫療設施陳舊，有些還是蘇聯時代留下來的；看病要排隊，有的要等一個月甚至一年；一些重大疾病有免費額度，要獲得額度也要排隊，如果排不上就要自費；醫護人員收紅包的現象很普遍，看病雖不花錢，但紅包的支出很大。

社科院世界史研究所研究員聞一2010年曾在俄羅斯游歷，在歸來后所寫的文章里提到這樣一件事：俄羅斯朋友的兒子在街上和人打架，“被急救進了醫院，動了大手術，用大腿上的骨頭，修補腦袋，10天人才清醒過來”，這樣的大病和手術，竟然沒有花自己一分錢，全是國家買單，但在手術前送給醫生的紅包竟然高達8000美元！

而在其他實行免費醫療的地方，也同樣有這樣那樣的問題。創立于1948年的英國國家醫療服務系統（NHS），是世界上規模最大、歷時最久的完全由政府支付的公費醫療服務系統，是英國從搖籃到墳墓的全方位社會福利制度的一部分。2012年的倫敦奧運會開幕式上，國家醫療服務系統還作為英國的國家驕傲得到了展示。

英國的公共醫療服務由政府財政撥款支付，向全體國民提供基本免費醫療服務，無須個人購買醫療保險。2012-2013財年英國醫療保障體系的年預算為1080億英鎊，約占英國GDP的9.4%。可以說，英國的免費醫療比俄羅斯更為徹底，免費程度更高。但由于醫療的花費完全由國家負擔，是徹徹底底的“大鍋飯”，英國的公共醫療體系同樣存在著人浮于事、浪費、看病轉診、預約等待時間太長、被認為病情“不夠重”的患者要排上幾個月的隊才能看病等現象。

為了杜絕浪費，提高效率，自1980年代撒切爾夫人上臺以來，英國政府對全民醫療系統進行市場化改造，由信托機構控制醫院預算。但又造成許多公立醫療機構過分壓低開支，并獎勵控制開支達標的醫生，從而出現了醫德敗壞的現象。

今年2月，英國爆發了史上最嚴重的醫療丑聞：位于中西部的斯塔福德醫院，為降低成本，在2005年至2008年間導致1200名病人死亡，而醫生、護士及管理層竟無一人因此受到處分。調查報告披露，斯特福德醫院許多患者被開錯藥，受虐待；住院者喝不上水，只能喝花瓶里的臟水；有的病人成天躺在自己的糞便中無人過問。

香港的公立醫療服務同樣是免費的，醫療開支主要是靠政府資助，95% 是來自稅收，其余的5% 是來自對個人的服務收費。在香港公立醫院治病，和患者的經濟能力沒有任何關系。患者必須聽從公立醫療機構按其病情輕重緩急所做出的候診、住院、手術安排，自己不能選擇醫生，所提供的住院病房都是大病房，不能自由選擇，住院費每天100港幣左右。筆者有香港朋友患病，需要護士上門服務，每天的收費居然只有40港幣。

香港公立醫療服務也面臨醫療設備陳舊、醫院人滿為患、醫護人員人手不足、看病輪候時間過長、醫療事故多發的情況。據香港《大公報》報道，香港公立醫院嚴重醫療事故按年升逾三成，截至2011年9月的20個月內共發生44宗，當中有18宗涉及有手術工具遺留病人體內。

醫療是產業還是福利？

免費醫療體系普遍存在著效率不高、浪費、輪候時間太長等情況，但畢竟，它保證了社會上大多數成員在免費或花費很少的情況下，能獲得最基本的醫療保障，避免了看不起病、因貧致病等情況，保障了人的尊嚴。而英國斯塔福德醫院的丑聞也從反面說明了，對免費醫療的市場化改造可能產生意想不到的后果，必須慎之又慎。

而作為自由資本主義的典型代表，美國在醫保方面長期實行以商業保險為主，以政府、社會保障為輔的模式。商業醫療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主繳納的保險費， 政府財政一般不出資。但這種主要依靠市場機制調節的制度很難保證醫療資源的公平分配，保險公司往往只肯賣保險給那些收入高、身體健康的人，造成美國大概5000萬人沒有醫療保險，因病致貧的事屢有發生。2007年，美國申請破產的家庭中高達62.1%的家庭首要的財務問題就是“醫療費用過高”。奧巴馬醫改其實就是加強政府在這方面的投入，增加醫療體系的“社會主義色彩”。

當然，作為對公平性的補救，美國的醫院奉行救死扶傷的原則，不論發生什么情況，救人為先，絕不能因為病人沒錢就不給予治療。治療完后，如果病人沒有辦保險，又交不起錢，費用就只能由醫療機構負擔。

顯然，世界上沒有完美無缺的醫療體系，無論是免費醫療還是市場化的醫療體系，都各有弊端。但從生存權和人的尊嚴的角度看，對個人免費或少量收費的醫療是大勢所趨。而在幾乎所有國家，政府都在把醫療衛生事業作為一項福利，區別只在于政府投入的多少。在那些實現免費醫療的國家，一般也存在另一個高收費的醫療體系，那是以盈利為目的的，但只供極少數高收入人群使用，大多數社會成員還是在公立醫療體系解決問題。

而中國在相當長一段時期內，并沒有把醫療看成是福利和人權的一部分，而是由個人的財力和行政級別決定的生死由命的事情。政府投入不足，資源分配不均，這是自己鋸腿、在家透析等現象發生的根本原因。如果醫院不得不依靠患者的繳費來生存，那就等于把醫院變成了商業機構，創收自然就成了醫生的首要考慮。在這種情況下，政府最應該做的不是警告人們免費醫療有什么弊端，而是加大投入、破除特權，切實保障每個人能得到最基本的醫療照顧，解決看病難、看病貴的問題。