中國精神病人：解鎖十年

對于精神病人，中國衛(wèi)生部門提出的口號是“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”，但現(xiàn)實是，無論負責“治”的精神科醫(yī)生，還是負責“收”的病床，數(shù)量都遠遠不夠。整個社會對于精神病患的歧視、不理解，也向這個龐大的人群樹起了藩籬。

中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心公布的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神障礙患者人數(shù)在1億人以上，嚴重精神障礙患者人數(shù)超過1600萬人- - -每13個人中，就有1人是精神障礙患者；每100人中，就有1人是重癥精神病人。而目前僅有精神衛(wèi)生醫(yī)生1. 5萬名，床位2萬多張，得到有效救助者不足20%。

其余患者，大多數(shù)或游蕩于社會邊緣，或被家人用鐵鏈、鐵籠鎖于一隅。

被鎖的精神病患者數(shù)量尚難統(tǒng)計，據(jù)媒體報道，河北一省被鎖者約10萬，有業(yè)內(nèi)人士以此數(shù)據(jù)推算，全國的被鎖者恐過百萬。如何解鎖？誰來解鎖？為此，中國的醫(yī)院—社區(qū)一體化重性精神病人管理治療已探索10年。

10年前，中國借鑒澳大利亞的模式推出“686”項目，旨在打破醫(yī)院孤島式的服務(wù)模式，扶助重性貧困精神病患者，成效斐然，但需求仍然巨大而急切- - -曾有非項目區(qū)的病患家屬起訴政府，要求被納入救助范圍。而江西省在探索政府部門分工協(xié)作之后，近期推出全省貧困性重性精神病患者免費治療，勉力投資推動，但也受制于服務(wù)能力而進展緩慢。

借由以上探索來反思整個體系，對精神病患者的救助，匱乏的不僅是資金和人才，更有整個社會的理解和支持。

被鎖住的12年

在江西省九江市第五人民醫(yī)院精神科病房里，接受免費住院治療的吳其狀態(tài)不錯。他告訴記者，自己42歲，12年前，因殺人被母親鎖進鐵籠，直到上個月才被“解鎖”，接入醫(yī)院。

按照中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心常務(wù)副主任、國家精神衛(wèi)生項目辦公室負責人馬弘對《瞭望東方周刊》的標準解釋，所謂“解鎖”是一個完整的流程，包括由精神科醫(yī)生和護士在內(nèi)的專業(yè)團隊在關(guān)鎖現(xiàn)場對患者實施解鎖， 將患者接到指定的精神專科醫(yī)院進行診斷和住院治療（系統(tǒng)藥物治療，同時配合心理治療、工娛治療或改良電休克治療等綜合治療手段），患者病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后出院，回到社區(qū)繼續(xù)接受隨訪、服藥、康復和健康教育等一系列干預措施。

吳其正處在這個流程的住院治療階段。他說，自己沒想過會有走出鐵籠的一天。

該院精神科主任黃少南向本刊記者介紹，吳其患的是精神分裂癥，剛進院的時候，因為有幻覺，時常會自言自語，現(xiàn)在能和人簡單交流，但是表情還比較呆滯。

任何人被鎖住整整12年，每天蹲在1米見方的鐵籠里，吃飯排泄都靠年邁的母親伺候，沒有朋友、沒有愛好，表情呆滯當屬必然。

12年前，吳其殺害了來家里玩耍的13歲小男孩。他向本刊記者比畫出一個高大的人形：“那不是小孩，很高啊。他來我家搶劫，是個惡人。”

據(jù)精神科醫(yī)生介紹，很多病人眼里看到的世界和正常人不同。比如，讓他們畫人，往往一只眼睛奇大，一只眼睛奇小。

經(jīng)過司法鑒定，吳其在殺人后以精神病人的身份獲無罪釋放，直接被母親王木香領(lǐng)回家。

“事前無人管，事后也無人管。”十年前，中國各地的精神病肇事者境遇普遍如此。

就江西省而言，這種情況一直持續(xù)到2006年，當年江西省發(fā)生精神病人殺人、傷害案件百余起。為此，《江西省肇事肇禍精神病人收治管理實施辦法》出臺，明確了收治管控精神病人各相關(guān)部門的職責：

由綜治辦牽頭組織，加強協(xié)調(diào)指導和督促。公安機關(guān)進行重點管控，并負責強制收治；衛(wèi)生部門負責監(jiān)測，并督促精神病醫(yī)院做好鑒定、收治和管控工作；民政部門負責流落社會的精神病人的救助及送返原籍，對無勞動能力、無生活來源，以及無法查清原籍和監(jiān)護人的肇事肇禍精神病患者，由所屬精神衛(wèi)生機構(gòu)接收治療；殘聯(lián)對治療出院后生活貧困的肇事肇禍精神病人，免費發(fā)放維持治療的基本治療藥品；勞動社會保障部門按政策落實精神病人的醫(yī)療費用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中報銷；財政部門負責核撥收治管控經(jīng)費，加強資金監(jiān)管；社區(qū)居（村）委會負責協(xié)助開展精神病患者的肇事肇禍危險性評估、隨訪管理、應(yīng)急處置。

一年后，江西省精神病人肇事肇禍引發(fā)的刑事、治安案件比上年分別下降76%和53%。這種明確分工的模式也被全國各地借鑒采用。

在江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長梁斌看來，這樣的舉措，與此前上海的經(jīng)驗頗有淵源- - -上海的精神障礙救助一直走在全國前列，中國首部有關(guān)精神衛(wèi)生的地方性法規(guī)即是2002年在上海出臺。

在那個年代，對于肇事的精神病人，家屬根本無法承受，要么放任流浪，要么“負責任”地把他鎖起來。至今，全國被鎖患者數(shù)量尚難準確統(tǒng)計。

吳其的母親就是一位“負責任”的病人家長。雖然無錢給兒子治療，在眾人的壓力之下，她還是找人焊了鐵籠，和老伴含著淚將兒子鎖了進去。“不怕被他打，就怕看不住他。我們沒辦法啊！他發(fā)病時力氣大，能掰彎鐵柱子，鐵籠都換了幾個。”

“686”項目全國“解鎖”

被鎖起來的患者，儼然是“危險分子”。

馬弘告訴本刊記者，“解鎖”是一項高難度的“技術(shù)活”。中國實行解鎖救助探索已有10年。

作為我國慢性病防治領(lǐng)域唯一的國家級經(jīng)費項目，“中央補助地方衛(wèi)生經(jīng)費重性精神疾病管理治療項目”2004年開始由中央財政安排專項資金，用于探索構(gòu)筑醫(yī)院—社區(qū)一體化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為重性精神疾病患者提供全程服務(wù)。因為啟動首年撥出686萬元培訓資金，該項目又稱“686”項目。其中一項重要內(nèi)容，就是為關(guān)鎖患者實施免費解鎖救治。

截至2012年，“686”項目已在全國解鎖精神病患者2000多例，2012年一年就解鎖救治286例。

據(jù)介紹，重性精神病人包括精神分裂、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性障礙、癲癇致精神障礙和嚴重精神發(fā)育遲滯6種，肇事肇禍的比率達10%，一旦發(fā)作會造成巨大破壞。因為疾病發(fā)生在大腦，病人普遍喪失主動求治的意愿，甚至敵視幫助他們的人。有病人在解鎖過程中發(fā)病傷人，工作人員送他們?nèi)メt(yī)院，也要先將其鎖上雙手才敢?guī)С鲩T。

據(jù)“686”項目實施情況統(tǒng)計，被關(guān)鎖前九成以上的患者危險行為在3級及以上，即患者常出現(xiàn)傷人毀物甚至危害社會的行為。而項目的實施也見證了不少被鎖者的悲慘生活。

比如黑龍江省大慶的一位被鎖者，醫(yī)生找到他的時候，他全身赤裸，被家人用鐵鏈鎖在房梁上，地上鋪著雜亂的稻草供他大小便，滿屋腥臭難聞，房梁已被鐵鏈磨出兩厘米深的溝痕。他的家人稱，他經(jīng)常打罵家人和鄰居，砸東西，撕衣服，只好長年鎖在家里。

大慶市精神衛(wèi)生中心作為“686”項目的執(zhí)行單位，將他接到醫(yī)院免費治療，住院65天后，病人病情穩(wěn)定，生活能夠自理，醫(yī)院又派車將他送回家中，由社區(qū)精神病防治人員定期隨訪，指導用藥。

又如安徽的一例病人，家人用鐵鎖將他手腳捆起關(guān)在家中。醫(yī)務(wù)人員找到他時，鐵鏈深深嵌入肉中，已生蛆蟲，整個手術(shù)鋸鏈的過程血肉模糊，慘不忍睹。

試驗田急需擴大

根據(jù)“686”項目報告，通過解鎖救治，患者社會功能明顯改善，其中變化最大的是個人生活料理能力和家務(wù)勞動能力。生活料理能力差的患者比例，從解鎖治療前的 97. 0%下降到 7. 5%；家務(wù)勞動能力差的患者比例從 97. 8%下降到18. 8%。

簡單直白地說，解鎖救治后，有的患者不僅可以下地干活，還可以“走出去”打工掙錢、養(yǎng)家糊口。

馬弘對此比較滿意：“最近去澳大利亞交流，他們衛(wèi)生部的官員聽了我們的情況都說了不起。”

在她看來，“686”項目最大的意義是帶動了全國的精神衛(wèi)生發(fā)展，建立了服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息平臺，出臺了工作規(guī)范和操作流程，培訓了大量的基層人員和患者家屬。

2008年以前，該項目只限在于全國30個省份的60個示范區(qū)，約覆蓋全國人口總數(shù)的1/ 30，試驗田尚未全面鋪開。據(jù)悉，在非項目區(qū)，甚至有病人家屬狀告政府為什么不給他們的患者提供治療。

2007年，“686”項目的工作報告顯示，就示范區(qū)調(diào)查而言，提供免費藥物治療的患者只占實際需要的25. 6%，免費住院的患者只占實際需要的13. 6%，免費治療的覆蓋面更是無法滿足實際需求。

項目辦在工作報告中稱，精神病人的貧困和未治療情況遠遠超出估計，整個項目預算吃緊。引起有關(guān)部門高度重視。

馬弘向《瞭望東方周刊》介紹說，“686”項目自第一年有686萬元的培訓費后，經(jīng)費逐年增加，中央經(jīng)費截至2013年6月已經(jīng)累計超過了4. 6億元，地方配套經(jīng)費截至2012年12月已達2. 17億元。“

截至2012年，“686”項目覆蓋全國1578個區(qū)縣，覆蓋人口8. 21億，登記患者近300萬，直接提供免費治療患者24. 9萬例，免費住院治療患者超過4. 1萬例，項目辦的年度總結(jié)稱其“是世界上最為壯觀的專科疾病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。

目前，項目經(jīng)費中免費治療的藥費標準從每人每年500元提高到700元，一次性住院補助也從1500元提高到2000元。而這個標準或仍難以滿足實際需求。

2007年該項目的總結(jié)報告中提到，從實際需求看，比較合理的費用標準是，病情中等程度的病人每年服藥費用1305元，住院補助2950元；病情更嚴重的病人，每年則需要服藥費用2222元，住院補助4067元。

治療一名病患需要多少錢

在精神衛(wèi)生防治體系完善的國家，精神衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總投入的比例約為20%，而我國的這個數(shù)據(jù)是1%。

治療費用不足的后果，在吳其身上得以窺見。

在江西瑞昌市南陽鄉(xiāng)上畈村，吳其的母親王木香告訴記者，兒子自讀初二時發(fā)病后，先后在多家醫(yī)院治療過。由于費用高，家中無法負擔，便停止了治療，最終導致病重殺人。

一個精神病患者的治療費用有多高？江西省精神病院醫(yī)務(wù)處負責人龔發(fā)金粗略估計，以重性精神病患者住院治療一個月為例，約需要費用9000元。其中使用MECT電休治療，一次300元，一周做3次。僅這一項治療費，一月就近3000元。如果要打長效針劑，一針又是幾千元。這還沒算上口服藥物的費用。

由于精神病人需要長期乃至終身治療，大多數(shù)病人家庭已一貧如洗。即使享受醫(yī)保也難以承擔入院門檻費和門診自付部分，更何況大部分病人沒有醫(yī)保。

如果能夠一勞永逸地治療精神疾病，想必有不少患者愿意嘗試。事實上，廣東曾于2004年在全國率先推廣精神外科手術(shù)，對精神病患者施行腦立體定向手術(shù)毀損治療，盡管一例手術(shù)需要4萬多元的費用，還要承擔未知療效和并發(fā)癥的風險，仍令各地患者排號到半年之外。但在多學科專家聽證研討后，這項治療就如同曾在歐美和蘇聯(lián)所面臨的境遇一樣，很快被衛(wèi)生部門叫停。

目前的主流治療還是長期的持續(xù)治療。根據(jù)江西省的免費救治方案，2013年財政將給予每位住院患者最高7500元的定額補助，其余費用由定點醫(yī)院給予補貼，支持其一個療程的治療。不需要患者家庭支付費用。

江西全年計劃免費治療44000例

“3年前他爹去世后，我一個人為兒子送飯、倒屎倒尿，日子很難。”75歲的王木香顫巍巍地伸手作揖，“現(xiàn)在政府出錢免費給我兒子治療，我很感激啊！”

從某種意義上說，資金問題反而是相對容易解決的問題。即使如江西，一個經(jīng)濟不太發(fā)達的省份，近期也拿出3億元為全省的貧困重性精神病人免費救治。而云南省衛(wèi)生廳在學習江西經(jīng)驗后，亦隨后在全省范圍內(nèi)開展了重性精神病患者免費救治工作。

在馬弘看來，江西的最大亮點在于把各項減免措施統(tǒng)籌在一起執(zhí)行，別的地方也有一些項目，但江西是個“組合拳”。

“我們還是沒法跟北京上海比，恐怕他們十年前的投入都比我們現(xiàn)在多。”梁斌介紹說，江西2012年底九部門聯(lián)合下文，開始實施貧困家庭重性精神病免費救治工作，政府財政撥出3. 2億元補助，再加上新農(nóng)合、醫(yī)保和醫(yī)院的相應(yīng)減免，全年計劃免費治療貧困重性精神病患者44000例。

梁斌告訴本刊記者，江西全省國家信息網(wǎng)錄入確診精神病患者信息62278條，但不是每個患者都要吃藥住院，“我們的免費救助人數(shù)和經(jīng)費都是按照統(tǒng)計比率計算得出，需要病人貧困和重性兩個條件都具備，也要考慮到醫(yī)院的實際救治能力。”

九江市第五人民醫(yī)院是江西省12個定點免費醫(yī)院之一，其對重性精神病患的救助被視作江西省的樣本。

據(jù)介紹，該院成立了貧困家庭重性精神病患者免費救治辦公室，負責人員培訓、患者確診和救治、費用核報、信息管理四個重點環(huán)節(jié)。

從限期初篩，到院專家組赴縣區(qū)確診，再到二次復核確診，九江市共網(wǎng)報錄入國家信息網(wǎng)重性精神疾病管理患者10007例，開展隨訪篩出可疑患者8747人，其中符合貧困家庭精神病免費救治范圍的7953人。

在此期間，九江市第五人民醫(yī)院共收治住院治療的免費患者791人，門診治療1260人次，其中已接受一個周期治療并出院的患者537人。

每十萬人才擁有1. 26名精神科醫(yī)生

梁斌坦承，江西省的總體救治進展較慢- - - 2013年上半年免費救治重性精神病患者6340例，僅完成了全年任務(wù)數(shù)44000例的14. 41%。

在這位衛(wèi)生系統(tǒng)官員看來，服務(wù)能力不足是最大掣肘。“我們100個縣有90個縣沒有精神專科醫(yī)生。”

以江西的“模范生”九江市第五人民醫(yī)院為例，面對過萬的重性精神障礙患者，該院僅有220個正式編制，大批醫(yī)護人員只能聘用。800名住院病人，由30多名醫(yī)生及一些護理人員、護工照料，該院院長表示“資源不足”。

如果放到全國來看，則平均每十萬人才擁有1. 26名精神科醫(yī)生，而全球的這一平均數(shù)字是3. 96名。

中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心公布的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神障礙患者人數(shù)在1億以上，嚴重精神障礙患者人數(shù)超過1600萬。此前，2009年11月，在武漢舉行的“中國人心理健康發(fā)展論壇”透露，中國心理疾病患者約有1. 7億人，其中需要治療的精神病患者1600萬。但算上麻醉師和X光師，精神科醫(yī)生也不過2萬名。若按照《精神衛(wèi)生法》的嚴格標準，這個數(shù)字還將縮水。

不僅數(shù)量嚴重不足。據(jù)悉，不少精神病防治人員在隨訪中只會問病人三個問題：“有被子嗎？”“吃飯沒？”“搞事情（發(fā)病鬧事）沒？”然后就沒話說了。有的則是問了一上午，把病人問困了也沒了解清楚情況。他們的困惑是不知道怎樣與患者接觸和幫助他們，至于精神衛(wèi)生法中提到的社區(qū)康復機構(gòu)和指導，更是遠景。

“醫(yī)生的成長需要日積月累的培訓和持續(xù)的督導。”馬弘告訴《瞭望東方周刊》，精神疾病的藥物治療起步于50年代，在世界范圍內(nèi)也是一門較年輕的學科。我國以往的學習模式除教學醫(yī)院外，大都是師傅帶徒弟，缺乏系統(tǒng)和專業(yè)訓練。

“所以現(xiàn)在要大力推廣培訓，不能僅靠醫(yī)生的主觀判斷來診治。”馬弘表示，“中央很重視這個領(lǐng)域，現(xiàn)在我們做的培訓就是中央補助地方經(jīng)費人力資源建設(shè)唯一的項目。”

除了患者基本醫(yī)療提供，“686”項目的另一個重要支點是人員培訓：2004年對精神科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、個案管理人員、街道及派出所人員和病人家屬等分級分類培訓；2005年起則開展國家級骨干培訓，包括項目管理、規(guī)范化治療、個案管理、信息管理和民警、居委會管理。當年共培訓國家級講員310人次。

隨著項目的深入開展，2007年到2012年，分批次選送去香港接受培訓的已有174人。而2010年啟動的藍圖千人骨干培訓師計劃，更力圖在3～5年內(nèi)為各省培訓出一支骨干講員隊伍，三年來已培訓骨干848人次。

誰來解鎖

在提供給本刊記者的一份講話稿中江西省衛(wèi)生廳副廳長曾傳美表示，今年5月1日正式頒布實施的《精神衛(wèi)生法》，以法律的形式進一步明確了精神病患者有獲得救治的權(quán)利，但也明確了必須尊重患者的救治意愿，保護患者隱私。這給免費救治工作帶來了挑戰(zhàn)。

不是每個病人都如吳其，能順利得到救助。這一點在經(jīng)濟發(fā)達的深圳表現(xiàn)得尤為明顯。

深圳9S//zyXN1MZSNA0Pqp/5VA==康寧醫(yī)院院長近期在一個內(nèi)部會議上表示，深圳的精神衛(wèi)生隨訪拒訪率高達40%。“你明明知道那個病人有病，就在樓上，但是家屬就說沒事，不讓你上樓，你有什么辦法呢？”

按照《精神衛(wèi)生法》的“自愿”原則，醫(yī)務(wù)人員很難處理。在這位院長看來，經(jīng)濟落后的地方也許在隨訪時發(fā)點糧油等物品就可以得到家屬配合，但在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，家屬不在乎這樣的小恩惠，他們有強烈的病恥感，不想被人知道。

本刊記者接觸的不少精神醫(yī)生和護士都表示：得了癌癥能獲得同情，得了精神病卻會被歧視。“不止是病人受歧視，我們也受歧視！”

從醫(yī)20余年的馬弘說，當初她到北大六院工作時，鄰居聽說她做精神科醫(yī)生，都問她父親：“你女兒成績不錯啊，怎么打發(fā)到那里去了？”對于她的工作，全家都頂著壓力。馬弘認為，這是因為缺少宣傳造成的社會不理解。

不過，若論歧視，有哪種疾病被歧視的程度能超過艾滋病？但國家領(lǐng)導人多次探望接見病患，顯然極大地增進了社會對艾滋病人的包容。

國家衛(wèi)計委疾控局一位官員在內(nèi)部研討會上表示，“686”項目和免費治療的意義不僅在于救助病人個體，也是在向社會釋放一個信號- - -政府善待這個群體，政府關(guān)愛他們。

但是做這份工作不僅要面對社會的不理解，還有被攻擊甚至被殺害的風險。北京、廣東、江蘇等地，都發(fā)生過精神衛(wèi)生工作人員被殺的案例。

“許多精神衛(wèi)生的工作人員在最初兩周甚至兩個月的培訓，都是學習如何克服恐懼。”馬弘也曾遇到過病人持刀闖入醫(yī)院的情況。當她在門診護士的幫助下把病人安置進病房，把刀扔到辦公桌上時，同事們都說她瘋了。

“他是病人！我們不管他怎么辦？”馬弘說。

或鑒于此，《精神衛(wèi)生法》里已提出要對精神衛(wèi)生醫(yī)療工作者的待遇有所傾斜，但尚未見落實。尤其是隨訪人員，他們多為兼職的全科醫(yī)生，專業(yè)知識往往不足以掌控風險，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》一季度隨訪一次，其中對3～5級的患者隨訪技術(shù)指導每次45元，一年的報酬不足200元。

這個隨訪頻率顯然遠遠不夠。病人很難自覺服藥。鑒于此，醫(yī)生們傾向于給病人開長效針劑，經(jīng)過改良，現(xiàn)行針劑打一針能維持一個月。“但是太貴了，一針幾千元，難以推廣。”據(jù)悉，目前已有制藥企業(yè)研發(fā)能維持3個月藥效的藥劑，但幾番核算成本，仍未見投入市場。