國外醫療保險模式比較分析及啟示

【摘要】文章通過比較分析以社會醫療保險模式、國家健康保障模式、儲蓄型醫療保險模式和商業醫療保險模式等四種國外醫療保險模式得出結論：國家醫療服務體系，包括與之相配套的醫療保險制度的安全平穩運行，需要國家大筆資金不間斷的投入、監管上的強化、醫療保險資金籌集的多元化、企業及個人繳納費率的適度與相對合理。

【關鍵詞】醫療保險模式 政府責任 多元化籌措資金 醫療保險費率

2010年英國斯塔福德醫院被曝出2005至2009年患者死亡數量高達1200人，這引起了醫療質量委員會（CQC）的質疑及調查，2013年所公布的調查結果引起了英國乃至世界對斯塔福德醫院丑聞的震驚：2010年7月至2012年6月所收集的數據顯示，多家醫院無視保護民眾健康的基本責任，將削減開支、降低成本作為其業績目標，致使許多病患得不到最基本的醫療救護，其中14家醫院涉嫌因忽視患者造成上萬人不治而亡。英國是世界衛生組織認同的全民醫療服務體系完備的國家，此訊一出，震驚世界。它向世界各國昭示：國家醫療服務體系，包括與之配套的醫療保險制度的建立及安全平穩運行，需要國家不間斷的投入和管理的強化。

作為人口眾多的發展中國家，我國既要構建良好的國家醫療保險制度，同時也要考慮現階段國家財政的承受能力，因此可以借鑒國外的成功經驗并吸取教訓，制定目標，加快推進，打造出符合中國國情的醫療保險模式。

國外四種醫療保險模式縱覽與分析

社會醫療保險模式。社會醫療保險制度，是國家立法強制實施的、通過大數法則分攤風險的機制，將少數社會成員隨機產生的疾病風險分攤到全部社會參保人員的一種醫療保險制度。①社會醫療保險在繳費上充分體現了雇員、雇主和政府三方分擔責任的原則。

德國于1883年頒布的《疾病保險法》被看作是現代社會保險制度誕生的標志，經過一個多世紀的發展，德國現行的醫療保險規定，工資收入低于社會義務標準（4000歐元/月）的雇員和非從業人員必須參加社會醫療保險；月收入高于該標準的雇員可選擇參加法定醫療保險或私人醫療保險。2012年德國參加法定醫療保險的個人支付繳納比例為稅前收入的15.5%，參保的患者用藥需根據藥品包裝的大小個人承擔一部分費用。如果需要住院治療，患者應交納10%的住院費用，但最高不超過300歐元，其他費用由保險公司承擔。②

這種社會醫療保險模式的優勢為：覆蓋面廣；資金多元化籌措；風險分擔，互助共濟。其存在的主要問題有：醫療保險基金現收現支，積累不充分；易造成醫療費用的快速增長。

國家健康保障模式。國家健康保障模式是指醫療保險資金的主要來源是稅收，醫療費用主要由政府承擔并控制預算，將醫療保險基金撥給醫療機構或職業行醫者。這種醫療保險模式可以在最大程度上保證醫療資源的公平性分配，從而使公眾享受到具有普遍性的、免費的醫療服務。

英國醫療保障體系的主體是根據1948年頒布的《國民健康服務法》建立的，為世界上規模最大的具有社會福利性質的公費醫療制度。患者個人支付的費用只占國家醫療衛生服務體系收入的1.3%，無論收入高低，在公立醫院人人享有平等的醫療待遇。英國也存在商業醫療保險，但規模很小僅起補充作用。英國的醫療服務推行分級保健制，初級衛生保健以全科醫生或家庭醫師為核心，每位居民或外國人都要在住地附近的社區診所登記注冊，社區診所會指定一名全科醫生對其負責，患者就醫必須先到社區診所就診，僅需支付約6.4英鎊的處方費；③而如若住院治療，患者則享受全免費醫療。

國家健康保障模式的優勢為：覆蓋全體公民，公平性好；政府將籌集的醫療保險基金直接撥給公立醫院或個人，有利于更好地預防疾病并實施基礎醫療衛生保健等。其存在的主要問題是：國家政府財政負擔沉重；醫院為完成政府下達的降低成本的目標，忽視患者需要；存在逆向激勵機制增加醫療服務的成本。

儲蓄醫療保險模式。儲蓄醫療保險制度是國家通過立法，要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位的醫療儲蓄帳戶，用以支付家庭成員患病所需醫療費用的醫療保障制度。④

新加坡是儲蓄醫療保險模式的典型代表之一，它實行的醫療保險制度包含三個部分：一是保健儲蓄（Medisave），二是健保雙全（Medishield），三是保健基金（Medisfund）。健保雙全和保健基金作為保健儲蓄的補充，分別針對低收入人群和老年弱勢人群提供醫療保障。保健儲蓄計劃設立于1984年，是一項強制性的全國儲蓄計劃，也是新加坡醫保體系的基礎和主體。所有雇員都必須將每月收入的一部分（35歲以下為本人工資的6%，35～44歲為7%，45歲以上為8%）存入個人保健儲蓄賬戶（直至退休）。當雇員本人及其家屬需要支付門診檢查費、治療費和住院費時，除去個人自付15%～20%的比例外，其余部分由儲蓄賬戶直接支付。

儲蓄醫療保險制度的優勢為：能從整體上控制和監督醫療保險基金；可提高個人健康責任感，激勵人們審慎地利用醫療服務。該種醫療保險模式存在的主要問題有：雇主因支付高額雇員醫療保險費用，使得自己在國際上的競爭力被削弱；雇員因已支付了儲蓄醫療保險，所以醫療保障需求減弱。

商業醫療保險模式。商業醫療保險模式采用市場機制運轉，參保人繳納一定數額的保險金，患病時按照保險條款由保險公司支付相應的醫療費用。在美國，有商業醫療保險和社會醫療保險，其中社會醫療保險有醫療自主制和醫療照顧制和兩種模式，分別針對年齡小于21歲的青少年和年齡超過65歲的老人，社會福利型針對殘疾人、孕婦等特殊人群。而社會的主要群體都需通過購買商業保險化解醫療費用的風險，這種保險模式可以使參保者獲得高質高效的醫療服務，但如果收入低或是健康條件差的公民想要投保，往往會遭遇保險公司的閉門羹。

商業醫療保險模式的優勢主要有：自愿性強，投保人自己決定購買保險的種類，滿足消費者不同層次的需求；保險機構之間、醫院醫生之間的自由競爭，提高了醫療服務的質量和水平。該種醫療保險模式存在的問題主要有：盈利性醫院為增加收入而擴大醫療需求，造成國家醫療衛生費用增長過快、居高不下，政府和社會負擔沉重；因投保人要承擔起繳費義務才能享受待遇，故低收入或無業人員參保困難，又由于個人的支付能力的不同，醫療服務不平等現象嚴重，所以社會公平性較差；醫療保險計劃效率不高，盡管醫療費用開支巨大，但保健預防、健康產出的質量卻并不高。

國外醫療保險模式對我國醫改的啟示

總體上看，各國醫療保障模式受本國經濟發展水平、社會歷史文化傳統、政治意愿和社會價值取向等諸多因素的影響，是特定國情的產物，但是，各國醫療保險領域的基本規律和原則是有共性的，通過研究國外醫療保險制度的優缺點，可以獲得如下啟示：

明確政府責任，加大國家衛生投入。通過對美國的醫療保險模式的分析，給我們的啟示是，以商業保險為主體的社會，必然造成醫療費用高昂、過度醫療的現象，因為這是由商業社會追求經濟利益的目標決定的。高標準的醫療服務是好的，但帶來高水平的醫療成本支出，加大了個人的經濟負擔，因此，以商業保險作為主要醫療保障模式必然會降低社會成員的安全感，它適合經濟已高度發達的美國。醫療保險作為準公共物品，如果完全依賴市場供給，則會帶來社會福利的下降。因此，政府必須對社會醫療保險事業給予支持和干預，醫療保險的籌資模式應由政府來制定，醫療保險的改革和推行也應由政府承擔責任，并對其實施有效的監督。

我國醫療衛生領域在改革開放以來取得了巨大成就，但相對而言，我國的醫療衛生供給增長還比較緩慢。從中國和美國、英國、德國、新加坡四個國家衛生投入情況比較來看，在《WHO世界衛生組織的2010年度報告》中，2009年德國的衛生總費用占GDP比例為11.4%；英國為9.4%；美國為16.2%；新加坡為3.9%；中國為4.6%。在接下來的幾年中，據國內報道，我國的衛生總費用占GDP比例為2010年的4.98%，2011年的5%和2012年的5.1%。也就是中國僅是英國的1/2，美國的1/3.5，略好于新加坡。衛生總費用占GDP的比例反映了一國衛生事業投入強度，從這個指標來看，我國政府應該繼續提高公共衛生投入意愿和投入量。這是我們在研究國外醫療保險模式，并與中國現狀分析比較中獲取的重要啟示之一。

從政府衛生支出占衛生總支出情況來看，《WHO世界衛生組織2010年度報告》2009年德國政府衛生支出占其衛生總支出的75.7%，英國為83.6%，美國為48.6%，新加坡為41.5%，中國為50.3%。我國與英國和德國相差較多，但略高于美國，強于新加坡。政府衛生支出反映了政府在該國衛生事業發展中的地位和作用，政府對衛生事業的重視程度，以及國民在公共衛生方面的受益程度。我國的政府支出占衛生總支出的百分比從2000年的38.3%逐步攀升至50.3%，反映了我國政府越來越重視并努力提升在衛生事業方面的政府支出比例，政府在衛生事業投入方面起著越來越重要的主導作用。這也是我國公共衛生狀況，包括廣大農村醫療衛生狀況明顯改善和提高的重要原因。因此，借鑒國外正反兩方面經驗，進一步加大國家衛生投入絕不是權宜之計，而應將其作為一項國家長期發展戰略。

強化資金監管，實行多元化籌集資金。國家醫療保險體制是一項龐大的系統工程，需要巨額資金以保障其平穩運行。英國的國家健康保障模式在公平性方面是很突出的，但由于其籌資渠道單一，基本來自稅收，使得政府的負擔很重，盡管英國實行了公立醫院改革，但是醫院的資金來源仍然主要依靠政府財政。如此大規模的醫療服務系統對于任何一個國家來說，都會是一個不堪負擔的重壓。⑤英國政府為了擺脫財政赤字的困境，只得削減醫療服務投入預算；英國國家衛生服務體系也只得想法設法減少開支，裁員、減少醫療設備投入都是成為不可避免的行為。英國斯塔福德醫院丑聞就是在這樣的大背景下發生的。過于強調覆蓋的廣泛性和服務提供的公平性使得這種醫療保障模式缺乏對患者的制約和激勵，從而產生道德風險等問題—公眾對醫療服務產生過度需求，進一步加重了財政的負擔。⑥過度放寬資金限制則令財政上難以為繼，這反倒不利于醫療衛生服務體系的可持續發展。政府不得不勒緊財政撥款的口子，這又必然導致了醫療服務的質量和效率的下降，出現醫生工作狀態消極，使得患者候診時間過長，有些需要手術住院治療的患者往往需要排號1～2年。患者獲取醫療服務的時間的及時性和公正性下降，以至于出現了患者被醫務人員嚴重忽視，不治而亡的悲劇。盡管英國政府不斷進行醫改，但日益擴大的醫療需求與近乎剛性的預算約束，轉化為醫療服務提供的低效率，這種狀況引起了英國民眾的不滿。⑦這一切都說明好的醫療保障模式光有公平性還不夠，還要兼顧效率，究其根源，單一的籌資渠道是癥結所在。這是我們研究國外醫療保險模式，并與中國現狀分析比較中獲取的第二個啟示。

隨著我國日益進入人口老齡化，國家對醫療保險金的負擔也在不斷加重，同時在貨幣不斷貶值的情況下，如何使社會上繳的醫療保險基金增值，至少不貶值，是一項十分值得研究和探索的重大課題。基于我國的國情，我國醫療保險基金入市的速度應當是循序漸進的，在此期間，國家的監管就顯得尤為重要，政府一方面要完善資本市場，不斷改善基金投資的外部環境，另一方面，要強化監管基金本身的運作。多元化的籌資渠道符合大數法則的原理，是保證我國在目前的經濟發展水平下，能夠快速建立起符合我國國情的醫療保障體系的重要途徑。⑧作為一個人口大國，再大的財富總額一旦人均起來，抵御風險的能力便會大大降低。對此，我們一定要有清醒的認識，政府切不可大包大攬，同時，多元化也不是隨意性的自由化，而是在政府主導下，通過強化監管，實現高效有序平穩可靠的資金來源多元化。

減輕企業與個人壓力，適度調低醫療保險費率。新加坡的儲蓄醫療保險制度具有較強的費用遏制激勵，能較好地控制費用，但該制度的效率、公平性的表現平平，基金賬戶制的突出問題是缺乏互濟性和保值增值功能。新加坡為強制性保健儲蓄設立的中央公積金，由雇主和雇員分別繳納18.5%和21.5%，高額的醫療儲蓄費用加大了企業的運營成本，使企業在國際競爭中處于不利地位。

我國目前的確存在城鎮職工養老及醫療保險費率偏高的問題，企業與員工繳納費率加起來所占工資基數比例已達40%，遠高于美國12.4%的水平。因此，國家在養老金不下調的狀況下，適度調低醫療保險企業和員工繳費率，在其現行8%基礎上，降低1～2個百分點，應當是可行的，這也是在分析研究國外醫療保險模式中給我們的第三個啟示。調低醫療保險繳費率，可以減輕企業負擔，從而增強企業市場競爭力；減少個人保險支出，從而提振員工參保的積極性。

取消“以藥養醫”，加快實施管辦分開、醫藥分開。德國不允許醫療機構經營藥品，藥品收入不計醫院收入，處方權和售藥權分開，所有藥品供應由醫藥公司藥店負責。患者在醫院就醫后，憑醫生處方到任意藥店購買藥品，這就避免了醫生為了個人收益濫用藥品。不僅如此，德國醫療保險所聯合會還和合同醫生協會簽訂總醫療報酬合同，合同中對于某一合同區域所有合同醫生提供的醫療服務規定一個總的報酬額度，對于患者住院治療則采取與效率掛鉤的包干費用標準。⑨通過對醫療服務供方進行費用控制的方式，避免浪費并提高醫療服務效率。“以藥養醫”是我國“看病貴”的主要根源之一。我國目前的社會醫療保險主要是通過需方即患者承擔全部或部分費用的方式，從而抑制患者的過度消費行為，但患者在整個就醫過程中，始終處于被動位置，無法有效的約束供方即醫院或醫生的不規范醫療服務。因此，對公立醫院進行補償機制改革，建立現代醫院管理制度，將醫院成本和費用控制納入對公立醫院的績效考核，逐步取消“以藥養醫”機制，不僅勢在必行，而且已是刻不容緩。這也是將國外醫療保險模式與中國現狀分析比較中，我們所獲取的又一重要啟示。

（作者分別為沈陽藥科大學工商管理學院博士研究生，沈陽藥科大學校長、教授）

【注釋】

①張娟，冉永蘭：“國外醫療保障模式比較及對我國的啟示”，《衛生經濟研究》，2010年第7期，第276頁。

②夏秀芳：“我國社會醫療保險制度改革及其對策與建議”，2003大連理工大學碩士學位論文。

③楚廷勇：“中國醫療保障制度發展研究”，2012年東北財經大學博士學位論文。

④夏艷玲：“中國與新加坡醫療保險制度比較與借鑒”，《經營管理者》，2010年第22期，第86頁。

⑤龔文君：“英國NHS 制度的理念嬗變及對我國新醫改的啟示”，《當代經濟管理》，2012年第34期，第56頁。

⑥蔡江南：“英國為何出現‘恐怖醫院’”，《中國醫藥報》，2013年第6期。

⑦侯立平：“英國醫療保險體制改革評析”，《江西財經大學學報》，2006年第4期，第26頁。

⑧楊進：“醫療保險籌資模式的國際比較與借鑒”，《財經政法論壇》，2008年第4期，第19頁。

⑨陳野：“德國醫療保險制度及對我國的啟示”，《經濟問題》，2004年第6期，第65頁。

責編/張曉