治丙肝 新選擇

不同患者感染丙肝病毒，可能出現不同的結局，有的為無癥狀攜帶者，有的表現為慢性肝炎，部分可發展為肝硬化甚至肝細胞癌。

丙肝病毒基因分為6型。研究發現，基因型與丙肝病毒的致病性、致癌作用及對干擾素治療的療效密切相關。與其他基因型相比，基因1型丙肝病毒感染對干擾素治療反應欠佳，療程更長，進展至肝硬化甚至肝細胞癌的比例更高；基因3a型感染則與肝臟脂肪變有關。丙肝病毒基因型分布呈一定的區域性，我國以基因1型為主，約占80.9%；基因2a及3b型分別占11.8%和3.3%。

標準方案，效率不到7成

干擾素聯合利巴韋林是各型慢性丙肝患者的標準治療方案，而基因分型可協助醫生預測患者對標準治療的療效并采用相應的療程。基因1型療程為48周，基因2、3型療程均為24周；長期的病毒清除率，基因1型約為40%～50%，在基因2型和3型約為80%。

盡管標準治療可使相當多的丙肝患者獲得治愈，但仍有30%以上的患者難以獲得持續的病毒清除，尤其是基因1型患者，原因包括病毒因素（病毒量及基因型）、宿主因素（人種、年齡、性別等）及治療因素（對干擾素抵抗、產生抗干擾素抗體、對干擾素不耐受等）。

治丙肝，有新藥

近兩年來，基因1型丙肝病毒感染的治療取得了很大進展，這主要與兩種治丙肝的蛋白酶抑制劑新藥上市有關，包括博賽潑維和特拉潑維。雖然干擾素加利巴韋林仍是抗丙肝病毒治療的重要藥物，但蛋白酶抑制劑不僅使基因1型慢性丙肝病毒感染者的病毒清除率顯著提高，而且明顯縮短了療程，它也得到了美國肝病研究學會的高度認可。下面就這兩種蛋白酶抑制劑作一簡單介紹。

博賽潑維：常用三聯，小心貧血

2011年5月美國食品藥物管理局（FDA）批準上市，為口服膠囊。基因1型慢性丙肝病毒感染，首選博賽潑維聯合干擾素和利巴韋林治療，可減少選擇性耐藥變異，提高抗病毒應答效率。

◇ 初治患者推薦

①先予干擾素和利巴韋林治療4周，再予博賽潑維（800毫克，3次/天，隨餐服用）聯合治療22～48周；②肝硬化患者，三藥聯用48周；③無肝硬化患者，先予干擾素和利巴韋林治療4周，再聯合用藥，若第8周和24周丙肝病毒RNA未檢出，則療程可縮短至28周（4周誘導治療和24周三聯治療）；④如果治療12周丙肝病毒RNA>100 IU/ml或24周仍可檢測到，則應停止所有藥物。

◇ 復治患者推薦

①三聯治療方案可用于復發患者，也可用于對標準治療部分有效的患者，但不能用于對標準治療完全無效的患者；②三藥聯合使用后12周時，如果治療丙肝病毒RNA>100 IU/ml，則應停止所有治療。

◇ 注意事項

三藥聯用后不良反應發生率明顯增加。博賽潑維最常見的不良反應是貧血和味覺障礙。若發生貧血，應減少利巴韋林劑量。肝腎功能不全患者無需調整博賽潑維劑量，不推薦博賽潑維用于兒童及18周歲以下青少年。

注意，一種蛋白酶抑制劑治療無效或復發的患者，不應再用另一種蛋白酶抑制劑治療。以蛋白酶抑制劑為基礎的方案應嚴密監測丙肝病毒RNA水平，推薦丙肝病毒RNA量化下限應不超過25 IU/ml，如果治療期間丙肝病毒RNA水平較監測最低值上升10倍以上，應停止蛋白酶抑制劑治療。

特拉潑維：不可單用，小心出疹

2011年5月被美國食品藥物管理局批準上市，為口服藥丸，可直接抑制基因1型和2型丙肝病毒復制，但對基因3型無效。基因1型慢性丙肝病毒感染患者，首選特拉潑維聯合干擾素和利巴韋林治療；特拉潑維不應在無干擾素和利巴韋林的情況下應用。

◇ 初治患者推薦

①先予特拉潑維750毫克（每日3次，隨餐服用）聯合干擾素和利巴韋林治療12周，再予干擾素和利巴韋林治療12～36周；②無肝硬化患者，如果特拉潑維聯合干擾素和利巴韋林治療4周和12周時均未檢出丙肝病毒RNA，則療程可縮短至24周；③肝硬化患者，應予特拉潑維聯合干擾素和利巴韋林治療48周；④特拉潑維聯合干擾素和利巴韋林治療4周或12周時，如果丙肝病毒RNA>1000 IU/ml或24周時仍可檢測到病毒，則應停藥。

◇ 復治患者推薦

①標準治療無效患者，給予特拉潑維聯合干擾素和利巴韋林（按體重給量）治療；②以特拉潑維為基礎的三聯方案可用于復發患者，也可用于標準療法部分有效的患者；③特拉潑維聯合干擾素和利巴韋林再次治療后，如果治療4周或12周時，丙肝病毒RNA>1000 IU/ml，由于抗病毒藥物耐藥的可能性很高，應停止所有治療。

◇ 注意事項

特拉潑維最常見的不良反應是皮疹、貧血、瘙癢、惡心和腹瀉。皮疹通常為藥源性濕疹或斑丘疹。大多數患者為輕中度皮疹，約4%的患者為嚴重皮疹（大于50%的體表面積）。腎功能不全患者無需調整特拉潑維劑量，中重度肝功能不全不能應用特拉潑維治療。特拉潑維在兒童及18周歲以下青少年治療中的安全性和有效性仍有待明確。

蛋白酶抑制劑可直接抑制丙肝病毒復制，具有迅速、高效、特異性強的特點；而干擾素抗丙肝病毒作用主要是具有間接性和廣譜性特點。蛋白酶抑制劑的問世，大大改觀了以往十余年來慢性丙肝的治療效果，包括對標準治療方案無效的患者獲得了長期的病毒清除，縮短了治療時間，這是丙肝治療領域的一次較大的突破。