適應(yīng)醫(yī)保改革 執(zhí)行醫(yī)保制度 提升服務(wù)質(zhì)量

隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施，宣告了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度的終結(jié)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保政策的實(shí)施者之一，如何保證國家醫(yī)療政策的全面落實(shí)到位，促進(jìn)自身發(fā)展，是倍受醫(yī)院管理者關(guān)注的議題。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過程中，各級(jí)醫(yī)院將面臨功能定位的重新調(diào)整，分工將更加明確，現(xiàn)有的醫(yī)療體系格局的改革會(huì)給醫(yī)院帶來深遠(yuǎn)影響，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展是新形勢(shì)下社會(huì)發(fā)展的客觀需要，它通過建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的管理，對(duì)醫(yī)院的生存與發(fā)展起著重要作用。

一、宣傳政策，保證醫(yī)保政策落實(shí)到位

醫(yī)保政策啟動(dòng)初期，醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和知識(shí)缺乏了解，醫(yī)保意識(shí)淡薄，在醫(yī)療行業(yè)行為中，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)帶有抵觸情緒，對(duì)醫(yī)保工作不理解，增加了推進(jìn)醫(yī)保工作的難度。所以首先應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員做定期培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，分層次培訓(xùn)、針對(duì)性培訓(xùn)。將醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策編印成冊(cè)，通過櫥窗、板報(bào)展示等多種形式，讓他們熟悉并理解醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策；把握“基本醫(yī)療”的概念，標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，掌握醫(yī)保用藥范圍和診療項(xiàng)目，更新思想觀念，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使他們意識(shí)到醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保運(yùn)行中的重要地位和作用；對(duì)患者要耐心地解釋細(xì)心地宣傳政策，讓他們也意識(shí)到醫(yī)保對(duì)國家、患者和醫(yī)院三方都有好處，更有效的推進(jìn)醫(yī)保政策的執(zhí)行。

二、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)務(wù)人員深入領(lǐng)會(huì)醫(yī)保政策后，熟悉地掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為醫(yī)保患者提供最佳的治療方案，嚴(yán)格執(zhí)行《三個(gè)目錄》，健全醫(yī)療成本核算制度。通過縮短平均住院日，提高床位使用率，減少重復(fù)檢查，合理使用基本藥物等措施，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，保障患者的自身利益，有效地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。

三、引進(jìn)技術(shù)，提高醫(yī)院診療質(zhì)量

在臨床專科建設(shè)改革方面，不斷進(jìn)行科室細(xì)分化，由原來的外科細(xì)分為現(xiàn)在的胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺乳腺疝血管外科。骨科細(xì)化為骨創(chuàng)傷科、骨關(guān)節(jié)科、骨脊柱科。各專科積極開展新項(xiàng)目新技術(shù)，如脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，提高專科診療水平。我院綜合技術(shù)實(shí)力雄厚，先后開展了異體肝移植術(shù)、腎移植術(shù)、心內(nèi)介入術(shù)、超聲介入術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、分子治療技術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、介入放射治療中晚期肺癌及肝癌、CT更好的為參保患者服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量的。

四、實(shí)行費(fèi)用清單制，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用透明度

醫(yī)保基金是有限的，不合理的檢查、治療、用藥增加了參保患者的負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)保資金的浪費(fèi)與透支，所以要合理地控制和使用醫(yī)保資金。凡是住院的參保患者，每日都能拿到“住院病人費(fèi)用一日清單”，清單注明藥品名稱、數(shù)量、單價(jià)及金額，及治療的項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)。出院時(shí)還有總費(fèi)用清單，上面注明在院期間總費(fèi)用的自負(fù)比例情況及統(tǒng)籌支付的內(nèi)容與金額。明確做到收費(fèi)公開、公正、透明，使參保患者消費(fèi)的明白清楚。

五、資金墊付，方便患者就醫(yī)

對(duì)住院醫(yī)保患者采取了先收取一定比例的住院押金后，就可住院治療，全額享受，待患者完全康復(fù)出院，辦理出院手續(xù)結(jié)帳時(shí)，我院先墊付資金按醫(yī)保規(guī)定比例給予患者報(bào)銷住院費(fèi)用，以減少患者住院費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

六、強(qiáng)化制度，建設(shè)醫(yī)院管理措施到位

為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與醫(yī)療能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)要求，應(yīng)制定醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。完整的制定內(nèi)部運(yùn)行管理程序與考核辦法、標(biāo)準(zhǔn)：一是有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)；二是公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目；三是保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。其中將參保患者從入院辦理住院手續(xù)時(shí)的身份確認(rèn)到康復(fù)出院之間的每一細(xì)微環(huán)節(jié)，均做了明確規(guī)定。對(duì)科室進(jìn)行定期檢查與抽查。查人證，核實(shí)參保人、醫(yī)保卡、醫(yī)保本是否相符，有無冒名頂替現(xiàn)象，以防套取醫(yī)保基金。查病情，核實(shí)住院指征，有無掛牌住院、分解住院。查醫(yī)囑，核實(shí)是否嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”用藥，有無乙類藥超支情況。查病歷，核實(shí)住院管理是否規(guī)范，執(zhí)行是否到位，有無大型檢查及材料無審批的內(nèi)容。查清單，核實(shí)是否嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有無亂收費(fèi)現(xiàn)象。每月月底，對(duì)屢次違規(guī)的問題、科室及人員予以點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)，并依據(jù)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

七、獨(dú)立科室，醫(yī)院健全組織機(jī)構(gòu)

成立了“醫(yī)療保險(xiǎn)管理處”，其職能是抓好醫(yī)療保險(xiǎn)制度的質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費(fèi)用、降低成本、宣傳政策、解答問題、分析數(shù)據(jù)，同時(shí)協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及參保患者之間的關(guān)系，維持“三方”的共同利益，起到承上啟下的作用，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作與醫(yī)院的共同發(fā)展。

隨著社會(huì)的進(jìn)步、發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，廣大醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)醫(yī)院的服務(wù)需求越來越多，對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的要求越來越高，因此，增加工作的責(zé)任心、改善服務(wù)態(tài)度、增加服務(wù)設(shè)施、優(yōu)化服務(wù)流程、落實(shí)便民措施、方便患者就醫(yī)已成為廣大醫(yī)療保險(xiǎn)患者的熱點(diǎn)要求，也是做好醫(yī)院醫(yī)保工作的一個(gè)主要方面。通過積極采取多種措施，切實(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，加強(qiáng)溝通理解，建立誠信，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而有利于醫(yī)院醫(yī)保制度管理的良性循環(huán)，努力實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏的局面。