Delta 大通道結合經皮脊柱內鏡椎板間入路手術在腰椎間盤突出癥患者中的應用效果

陶志強，周龍殿，徐麗彪，吳庭勝，熊杰，劉新權，于江濤

南昌市洪都中醫院 （江西南昌 330000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿疼的重要原因，其致病因素包括長期勞累、重體力勞動等，隨著疾病發展，患者會出現LDH 典型表現，如腰痛、下肢麻木等，若得不到有效治療，病情會進一步加重，降低患者生命質量[1]。目前，保守治療及手術均是臨床治療LDH 的重要手段，但部分患者經保守治療后效果不理想，常需進行手術以改善腰椎功能[2-3]。傳統開放手術雖可改善腰椎功能，但對韌帶及肌肉損傷較大，術后易導致脊柱不穩定等并發癥，不利于恢復，影響預后[4-5]。隨著微創技術發展，脊柱內鏡被用于LDH手術中。經皮脊柱內鏡椎板間入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）手術具有創傷小、出血少等特點，利于患者康復[6]。Delta 大通道視野相對開闊，可切除增生黃韌帶、椎板，實現較大范圍精準減壓。鑒于此，本研究旨在比較Delta 大通道結合PEID 手術與傳統開放手術治療LDH 患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2021 年5 月南昌市洪都中醫院收治的60 例LDH 患者，按照隨機數字表法分為對照組、試驗組，各30例。對照組男24例，女6例；年齡25～57 歲，平均（50.24±3.37）歲；突出節段均為L5～S1；病程1～3 年，平均（1.85±0.21）年；膨出型9 例、突出型16 例、脫出型或其他5 例。試驗組男23 例，女7 例；年齡26～58 歲，平均（50.77±3.41）歲；突出節段均為L5～S1；病程1 ～3 年，平均（1.86±0.22）年；膨出型10 例、突出型14 例、脫出型或其他6 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：LDH 符合相關診療指南[7]中內容，經綜合檢查確診；單節段LDH 患者；經保守治療無效；在本院接受手術治療；患者術后隨訪時間≥12 個月；患者簽訂知情同意書。排除標準：存在良惡性腫瘤；有脊柱手術史；經檢查，凝血四項異常；伴脊柱側彎或畸形；合并心、肝、腎等重要臟器疾病；腰椎間隙感染、病理性骨折者。

1.2 方法

對照組實施傳統開放手術：患者取俯臥位，連硬外麻后，協助患者腰部前屈，以擴大椎板間隙并有效懸空腹部；選擇病變椎間隙正中作手術切口，切口長度約6～7 cm，逐層切開患者皮膚、皮下相關組織后，將棘突及椎板的肌肉剝離并止血，然后放置椎板拉鉤，提高術者的視野范圍，并將部分椎板骨質開窗咬除（范圍1.5 cm×2.5 cm），切除黃韌帶后充分暴露神經根，牽拉、切除突出髓核，適應進行側隱窩減壓，0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，止血縫合后包扎，術畢。

試驗組實施Delta 大通道結合PEID 手術：體位同對照組，腹部墊拱橋墊以盡量張開椎板間隙，在C 臂機透視下明確L5～S1間隙，標記棘突旁約0.8 cm 處為穿刺點，利用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，插入穿刺針至小關節突，在C 臂機透視下觀察位置滿意后，以穿刺點為中心，做1 cm 皮膚切口，將軟組織擴張管、Delta 通道插入，透視滿意后撤出擴張管，放置內鏡，并連接注水通道；將視野內可見的軟組織進行清理，咬除部分骨質擴大鏡下操作空間，切除黃韌帶，使神經根充分暴露；在椎管內移動工作通道，清理椎管內軟組織，過程中須保護通道內側神經根、硬脊膜，不斷調整后可見突出髓核，將其摘除，探查并清除游離髓核；檢查神經松弛，無髓核殘留后，利用雙極射頻電極進行消融，鏡下止血，無出血后退出內鏡及通道，縫合包扎，術畢。

1.3 評價指標

（1）比較兩組出血量、手術用時、下地及住院時間。（2）手術療效：參照改良Mac Nab 療效評定標準[8]判定，疼痛等表現均消失，患者能夠回歸正常生活為優；患者仍存在輕度疼痛、麻木等感受，但對生活不存在影響為良；各表現有所好轉，但是對正常生活存在一定影響為可；術前及術后無差別，甚至加重為差；優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）疼痛程度、腰椎功能：于術前及術后1、3、6、12 個月時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]由患者主觀評估疼痛感，總分10 分，評分越高表示疼痛程度越重；采用Oswestry問卷表（Oswestry disability index，ODI）[10]評估腰椎功能，ODI 問卷共10 個問題，每個記0～5 分，共50 分，評分越低表示腰椎功能越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件處理數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

試驗組手術用時、下地及住院時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

住院時間（d）試驗組 30 65.68±4.75 18.25±3.25 1.10±0.37 4.86±1.01對照組 30 72.25±6.94 24.72±3.18 2.94±0.65 6.21±1.18 t 4.275 7.794 13.475 4.761 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 手術用時（min）出血量（ml）下地時間（d）

2.2 手術療效

試驗組手術優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術療效比較[例（%）]

2.3 疼痛程度、腰椎功能

術前，兩組VAS、ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、6、12 個月，兩組VAS、ODI 評分逐漸降低，且試驗組各時點VAS、ODI 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月試驗組 30 5.34±1.05 3.34±0.96 2.24±0.65 1.15±0.34 1.02±0.28對照組 30 5.47±1.10 3.97±0.92 2.67±0.62 1.58±0.40 1.27±0.30 t 0.468 2.595 2.622 4.486 3.337 P 0.641 0.012 0.011 ＜0.001 0.002

表4 兩組ODI 評分比較（分，±s）

表4 兩組ODI 評分比較（分，±s）

注：ODI 為Oswestry 問卷表

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月試驗組 30 35.42±4.13 27.21±3.28 20.15±2.16 15.45±2.69 11.13±2.04對照組 30 35.09±4.37 30.24±3.08 23.35±2.57 17.88±2.85 13.82±2.10 t 0.301 3.689 5.221 3.396 5.033 P 0.765 0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

3 討論

LDH 是脊柱外科常見病，典型癥狀為腰背痛、下肢感覺異常及間歇性跛行等，嚴重影響患者肢體運動功能。多數輕癥LDH 患者經藥物治療后病情得以緩解，但是仍有部分患者需通過手術切除突出髓核達到治療的目的[11-12]。傳統手術通過切除全椎板、半椎板，摘除突出髓核，手術視野較為開闊，便于醫師直視病變部位，操作較簡單，但創傷較大，術中需剝離肌肉，將脊髓撥到一邊，存在損傷風險，不利于患者術后恢復，應用受限[13-14]。因此，探尋其他安全有效的治療LDH 手術方案至關重要。

近年來，隨著脊柱內鏡在LDH 手術中被廣泛應用，PEID 成為脊柱外科重要術式，該術式對椎管內組織干擾小，不影響脊柱穩定性，具有切口小、損傷輕、恢復快等特點，椎管內較少形成瘢痕粘連，成為微創治療LDH 發展趨勢[15-16]。PEID 通過微小工作通道，在不破壞軟組織前提下，有效解除神經根壓迫，并通過內鏡提高手術視野，降低術后并發癥發生風險，保證脊柱后方穩定性，促進患者術后恢復[17-18]。Delta 大通道入路方式為椎板間入路，能夠減少部分椎體阻擋，通道更容易建立，且在內鏡下視野更開闊，減壓更為徹底，大通道能夠減少術中透視次數，減輕射線對患者的危害[19-20]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、下地時間、住院時間均短于對照組，且出血量少于對照組，手術優良率高于對照組，且術后各時點VAS、ODI 評分低于對照組，表明Delta 大通道結合PEID 手術更利于減輕患者疼痛感，提高腰椎功能，促進術后恢復。其原因可能為，Delta 大通道結合PEID 直接背側減壓，工作通道開闊，在完成髓核摘除后還可切除椎板及黃韌帶，實現精準減壓，改善術后腰椎功能；PEID 手術在內鏡下操作可保持腰椎原有解剖結構，避免對腰椎部神經損傷，利于縮短患者下地及住院時間，促進術后恢復；PEID 術中避免損傷血管及硬脊膜，利于減少術中出血，減輕患者術后疼痛感，進而促進早期下床活動，改善腰椎功能。

綜上所述，Delta 大通道結合PEID 手術可縮短下地及住院時間，提高手術優良率，減輕疼痛程度，提高患者腰椎功能。