涎腺導管癌伴巨細胞瘤樣改變1例

劉爭進　殷平　陳勇剛　廖洪鋒　呂彥

[摘要] 以巨細胞瘤（GCT）為主要特征的原發性涎腺導管癌（SDC）是極為罕見的相對新認識的尚未完全定義組織發生學的一種腫瘤。本文報道1例發生于腮腺的伴有GCT的SDC，并結合文獻，探討其臨床特點、病理學改變及組織學起源。

[關鍵詞] 涎腺導管癌； 巨細胞瘤； 病理學； 免疫組織化學； 組織起源

[中圖分類號] R 739.87 [文獻標志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.024

以巨細胞瘤（giant cell tumor，GCT）為主要特征的原發性涎腺導管癌（salivary duct carcinoma，SDC）是極為罕見的相對新認識的尚未完全定義組織發生學的一種腫瘤。GCT通常與另一個唾液腺原發腫瘤（如SDC、癌肉瘤等）存在關聯。無痛的、不斷進展的腫塊是最常見的癥狀。本文報道1例發生于腮腺的伴有GCT的SDC，并結合文獻，探討該腫瘤的臨床特點、病理學改變及組織學起源等。

1 病例報告

患者男性，68歲，2011年5月以“發現左耳下腫物20多天”入院。大約20多天前，患者突然感覺左耳下不適，自己檢查發現局部有一包塊。無發熱，否認牙痛，無外傷、手術史。專科檢查：顏面部基本對稱，左側腮腺下極略膨隆，可捫及腮腺部一腫物，約2.0 cm×2.0 cm大小，腫塊表面皮膚顏色正常，質地中等，無壓痛，表面無明顯分葉狀，與周圍組織無粘連，活動度良好；無面癱癥狀；雙側髁突活動良好，張口度約二指。咬合關系良好，上頜及腭部未見異常，舌運動良好，伸舌居中；口內牙齦和黏膜顏色正常，右腮腺、雙頜下腺未捫及異常，導管開口無紅腫，分泌液清亮；咽部未見異常；雙側頜下及頸部淋巴結無腫大。

超聲檢查（圖1）：左側腮腺形態、大小如常，下極可見一個低回聲腫塊，大小約1.6 cm×1.0 cm，形狀呈類圓形，實質回聲不均勻，邊界不規整，向周邊組織呈浸潤狀，彩色多普勒血流顯像（color Dop-pler flow imaging，CDFI）未見明顯血流信號。診斷：

左側腮腺實質性占位，惡性可能。其余影像學資料未見軟組織及骨組織占位。

門診以“左腮腺腺淋巴瘤”收入院。全身麻醉下行“左腮腺切除術”，術中見腫物位于腮腺下部，

結節狀，大小1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm，無包膜，界尚清，切面淡黃，實性，質中，未見明顯出血、壞死（圖2）。手術切除面神經總干下方腮腺組織和腫瘤，結扎腮腺殘端。切除標本4%多聚甲醛固定，常規石蠟切片，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin staining，

HE）染色，光鏡下觀察。免疫組織化學采用EnVision

兩步法，所用一抗Pan-CK、HMWCK、CK8/18、CK5/6、CK19、CK7、EMA、AR、Her-2、GCDFP-15、P53、CD68、Vimentin、Lysozyme、PSA、ER、TTF-1、CEA、CDX2均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

術后病理組織觀察：在殘存、萎縮的涎腺組織中，腫瘤呈現兩種不同的組織結構浸潤生長，以位于中心的GCT結構為主，約占腫塊的80%，表現為成片單核細胞背景中均勻地散見的多核、破骨細胞樣巨細胞。巨細胞特征性地有多個位于細胞中央的圓形-卵圓形泡狀核（總數2～50個，平均15個），單一小核仁清晰，胞質嗜伊紅。單核細胞有類似巨細胞的圓形-卵圓形泡狀核，細胞大小相近，胞質弱嗜伊紅（圖3左）。在腫瘤周邊，表現典型SDC的侵襲性、

惡性特征。GCT和SDC之間無界限，可看到移行過渡區（圖3右）。無類骨質形成。

免疫組織化學：SDC細胞彌漫而強烈地表達Pan-CK（圖4）、HMWCK、CK7、CK5/6、CK8/18、CK19、

EMA、AR、Her-2、GCDFP-15、P53，單核細胞以及破骨樣巨細胞均表達CD68（圖5）和波形蛋白，部分單核細胞還表達Pan-CK、CK5/6、EMA、P53及局灶表達溶菌酶；破骨樣巨細胞不表達上皮標志物及AR、Her-2和GCDFP-15。散在的高度異型的與巨細胞相混合或被其吞噬的單核細胞也表達上皮標志物。所有的PSA、ER、TTF-1、CEA、CDX2均為陰性。

2 討論

2.1 臨床表現和診斷

涎腺原發性GCT是極為罕見的病理類型，組織形態類似骨巨細胞瘤。1984年Eusebi等[1]報道3例腮

腺GCT，其中1例伴腮腺癌在多形性腺瘤癌（carcinoma ex pleomorphic adenoma，CXPA）中。截止目前，僅有17例涎腺GCT的報道。結合本例報道并總結文獻，涎腺GCT通常與另一個唾液腺原發腫瘤存在關聯，半數病例伴有癌，通常是SDC、CXPA、癌肉瘤等[2-3]。

這些病例中，15例（83%）發生在腮腺，2例（11%）發生在頜下腺，1例（6%）發生在小唾液腺[4]?；颊吣挲g28～92歲（平均61歲），多數為男性（男女比例4∶1）。

無痛的快速進展的腫塊是最常見的癥狀，少數病例也會緩慢生長。切除術后9個月，8例患者沒有任何癥狀，1例頸部淋巴結轉移[5]，1例死于癌播散（肺轉

移）[6]。一般來說，由于SDC成分，伴有SDC的GCT相對于骨巨細胞瘤更具侵襲性。

切除標本多為涎腺內的結節狀腫物，無包膜或菲薄不完整薄膜，界清，切面淡黃或灰白，質中偏軟。出血、壞死多見。組織學特征：在殘存、萎縮的涎腺組織中似乎有兩個毗鄰彼此不同的腫瘤浸潤生長，兩種腫瘤之間可以看到移行過渡區。一個腫瘤表現典型涎腺導管癌的侵襲性、惡性特征；另一個表現為破骨細胞樣巨細胞瘤。前者主要位于腫瘤周圍，有典型的腺樣、篩孔狀、“Roman橋”樣、粉刺樣壞死及實片狀特征。間質見纖維化和炎癥細胞浸潤，可見血管和神經浸潤。導管癌細胞由高核漿比的非典型上皮細胞構成，細胞異型性大，泡狀核，核仁顯著，含豐富粉紅色顆粒狀細胞質，嗜酸細胞化生常見。后者GCT成分占腫塊的60%～80%，表現為成片單核細胞背景中均勻地散見的多核、破骨細胞樣巨細胞。巨細胞特征性的有多個位于細胞中央的圓形-卵圓形泡狀核，核染色質均勻、細膩，單一小核仁清晰，胞質嗜伊紅。單核細胞有類似巨細胞的圓形-卵圓形泡狀核，細胞大小相近，胞質弱嗜伊紅。在鄰近涎腺導管癌的移行過渡區，高度異型的單核和多核瘤細胞與巨細胞瘤相混合，部分細胞甚至被破骨細胞樣巨細胞所吞噬。在部分區域，涎腺導管癌和巨細胞瘤由纖維組織分隔，另外的區域可看到似乎已融合，二者間無清晰的邊界。間質血管豐富、出血、多灶性壞死。無類骨質形成。免疫組織

化學染色：SDC細胞一般強表達上皮標志物（EMA，CK系列）和AR、Her-2、GCDFP-15、P53；單核間

質細胞及破骨樣巨細胞表達CD68、波形蛋白、P53、溶菌酶，部分尤其鄰近SDC的單核間質細胞還表達Pan-CK、EMA等上皮標志物；破骨樣巨細胞不表達GCDFP-15、AR和Her-2。散在的、高度異型的與巨細胞相混合或被其吞噬的單核細胞也表達上皮標志物。所有成分的ER、TTF-1、CEA、CDX2均為陰性，PSA一般為陰性，少數SDC陽性，這有助于排除轉移性癌。涎腺GCT中的一些單核細胞對組織細胞和上皮標志物均有反應[1-8]。由于涎腺GCT多伴有各種癌性成分，診斷涎腺GCT時，所有的標本必須仔細檢查，多處取材非常必要，并輔以免疫組織化學驗查。

2.2 起源

過去一度認為，涎腺原發性GCT與骨巨細胞瘤同源，但最近的一項研究[7]認為，其更像是癌。近來，基于具有和骨巨細胞瘤不同的p53基因位點的雜合性

缺失和微衛星不穩定性，Tse等[7]認為涎腺GCT是與

骨巨細胞瘤無關的腫瘤實體而不是反應性病變。然而，尚不清楚這種腫瘤是否是一個不尋常的化生癌或者起源于間質或干細胞。雖然涎腺原發性GCT與骨巨細胞瘤形態上相似，但還是有一些特征可以使之區別于骨巨細胞瘤和其他骨外的巨細胞瘤。例如，涎腺腫瘤更具生物學侵襲性，多有癌性成分，在近移行過渡區可見散在的、明顯的惡性上皮細胞與單核細胞成分混合，外周不見與之相關的反應性骨形成，臨床及影像學檢查也容易將侵入腮腺的頜骨骨巨細胞瘤排除。一些對涎腺GCT的超微結構的研究也觀察到：雖然巨細胞有類似于骨破骨細胞的特征，但單核細胞有很多微絨毛和一些細胞-細胞間接合部；單核細胞細胞質局灶性表達溶菌酶，而骨或癌組織的巨細胞不表達[6]。Nagao等[8]報道1例SDC伴肉瘤樣區域及GCT樣組織結構，認為涎腺GCT可能是癌肉瘤。原因如下：涎腺GCT共存癌性區域非常多見；涎腺GCT的單核細胞沒有明顯的惡性特點，但有一定程度的核異型性；如同SDC成分一樣，涎腺GCT的單核細胞表達p53，都有腫瘤特征；單核細胞除表達組織細胞外，還表達上皮標志物如Pan-CK和EMA；許多所謂的組織細胞標志物沒有特異性，在非組織細胞中也表達。Tse等[7]報道SDC成分和GCT成

分具有類似的基因表型。本文病例也顯示了癌和單核細胞的混合和移行過渡，涎腺GCT可能從SDC轉分化而來，因此涎腺GCT可能是SDC的肉瘤樣變異。

2.3 鑒別診斷

對癌肉瘤或肉瘤化癌來說，上皮和間葉細胞均異型性明顯，核分裂像多見，間葉成分多表現為梭形細胞，其組織結構及形態多樣，免疫組織化學分別表達上皮及間葉標志物。病史、有無外傷、手術史、無局部炎性腫痛有助于除外涎腺巨細胞肉芽腫及反應性的異物巨細胞，雖然涎腺巨細胞肉芽腫也常與腫瘤相關，但其不表達上皮標志物和p53。本文病例表達p53、Pan-CK、EMA，是腫瘤而不是巨細胞肉芽腫[2]。原發于涎腺軟組織的巨細胞瘤極為罕見，通常

不伴有癌性成分（如典型SDC），而且一般不表達上皮標志物（如Pan-CK、EMA等）。涎腺未分化癌巨細胞一般為瘤巨細胞，異型性明顯，核仁顯著，核分裂像多，可有明顯的梭形細胞成分，免疫組織化學上巨細胞和梭形細胞都表達上皮標志物。病史、組織形態及輔助免疫組織化學檢查一般可有效鑒別轉移性癌。

2.4 治療和預后

手術切除是涎腺GCT主要的治療手段，廣泛徹底地切除腫瘤是提高生存率的關鍵，但對放、化療方案及療效尚無統一意見。研究[4-5，8]表明：以巨細

胞瘤為特征的涎腺癌僅有13%的病例直接死于腫瘤，死亡原因主要為遠處轉移。

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（本文編輯 李彩）