臨床護理路徑對慢性硬膜下血腫患者療效的影響

郭小葉 賀慧蘭 白 崗 張曉維 周 紅 劉 娜

西安交通大學醫學院第一附屬醫院神經外科，陜西西安 710061

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科的常見疾病， 約占顱內血腫的10%。 CSDH 起病隱匿、病程較長、癥狀多不典型，老年人多發，其臨床護理具有其特殊性[1]。 其護理模式有臨床路徑（clinical pathways，CP）和常規護理兩種。 CP 模式是由美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院首次應用，并取得成功。 此后，CP 模式逐漸在世界范圍內得到應用[2]。 1996 年， CP 以“關鍵路徑”最早引入我國。 1998 年，華西醫院開始試行CP 模式。 自此，CP 在中國逐漸得到應用和發展。 然而，CP 模式是否可以提高CSDH 患者預后，尚未有臨床證據。 因此，本研究采用循證醫學方法， 評價CP 用于CSDH 患者住院期間的護理效果，以期為其具體實施提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗，無論是否分配隱藏或盲法；②研究對象：患有CSDH 患者，入院后隨機分組進入不同護理模式， 采用單孔或雙孔沖洗引流術治療；③干預措施：試驗組采用硬膜下血腫CP 模式，對照組采用常規護理模式；④結局指標：患者滿意度、平均住院天數、費用、并發癥以及出院時健康知識評分。

1.1.2 排除標準 排除非隨機對照研究。

1.2 檢索策略

按照Cochrane Reviewer's Handbook 5.0 檢索策略，自由詞結合主題詞方式，以“Critical Pathways”[Mesh/EMTREE]OR“Critical Pathway”OR“clinical pathway”OR“nursing pathway”OR“nursing care”AND“chronic subdural hematoma”OR“Hematoma，Subdural，Chronic”[Mesh/EMTREE]檢索PubMed、Cochrane library 和Embase，以“臨床護理路徑AND 慢性硬膜下血腫”檢索CNKI、CBM、VIP 數據庫，為防止遺漏同時查閱各研究的參考研究。 檢索過程未做任何限定，時間截至2012 年12 月。

1.2.1 文獻篩選和資料提取 由2 位研究員獨立閱讀研究標題及摘要，對符合納入標準的研究閱讀全文，提取研究設計中的具體方法及研究的基本情況并交叉核對。 對于不一致信息請其他評價員重新提取。

1.2.2 質量評價 納入研究的方法學質量評價依據CochraneReviewer's Handbook 5.0 所描述的質量評價標準進行，包括：采用何種隨機方法；是否進行分配隱藏，方法是否正確；是否對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；結果數據是否完整，有無失訪和退出，存在失訪時是否進行意向性分析，是否報道其他偏倚來源，是否存在選擇性報告研究結果。

表1 納入研究的基線情況與偏倚風險評估

表2 主要結局指標

1.3 統計學方法

統計分析采用Rev Man 5.0 軟件（Cochrane 協作網）。計數資料以比值比（OR），計量資料以均數差值（MD）為分析統計量，各效應量均以95%CI 表示。合并分析前，首先對納入研究異質性進行χ2檢驗，檢驗水準為α=0.1，若無統計學異質性（P ＞0.1，I2＜5 0%），則采用固定效應模型進行Meta 分析；若有統計學異質性（P ＜0.1，I2＞50%），則需進一步分析原因，如果納入試驗基線一致，可選用隨機效應模型進行分析，否則只進行描述性的統計分析。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的檢索流程

初檢各數據庫檢索總計64 篇，通過閱讀標題、摘要，排除重復，初步納入16 個研究，經詳細閱讀全文后排除不符合納入標準的6 個研究，最終納入10 個，包括599 例患者。

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

見表1。

2.3 Meta 結果

主要結局指標見表2，圖1、2。

3 討論

本質上，CP 是一個事先寫好的標準化的工作流程，是由各學科的專業人員根據循證醫學的原則將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化按照預計住院天數設計成表格，將治療檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優化，使大多數罹患此病或實施此手術的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧[13-14]。

從分析結果來看，CSDH 后CP 模式可提高患者滿意度，提升患者健康知識評分，減少平均住院時間，降低術后并發癥及醫療費用。 但從研究異質性來看，CP 效果有可能被夸大，原因如下：本研究的局限性：①納入部分研究樣本含量偏小，影響檢驗效能。 ②個別指標在多個研究中數據相同，結果可信度下降。 ③從漏斗圖（圖3）來看，存在發表偏倚的可能性較大。 ④個別指標報道合并處理后數據，無法提取原始數據，影響論證強度。

本系統評價納入研究存在不同程度的方法學質量問題：①10 個研究中均描述隨機分配，但未報道具體方法，未涉及分配隱藏，也沒有數據完整性報道，以上的缺陷可能導致選擇偏倚與不完整資料偏倚。②納入研究均未報道盲法，這可能導致實施和測量偏倚。 在以后的研究中應對結果測量者和研究對象施盲，以盡可能減少主觀因素導致的偏倚。

因此，今后關于CP 的研究應注意以下幾點：①研究報道應采用國際通用的 “隨機對照試驗報告規范（CONSORT）”，詳盡清楚地描述研究設計和實施過程，準確反應研究內容，規范地報道結果。 ②詳細描述隨機分配和隱蔽分組具體方法，報道試驗施盲對象，對結果評價者盡可能實施盲法。

綜上所述，當前研究表明，采用CP 模式護理CSDH 患者可以提高近期預后，降低醫療費用。 期待以后能在高質量、 報道詳實的隨機對照試驗的基礎上進一步對CP 模式的效果做全面評價， 為臨床護理提供更可靠的客觀證據。

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