心電圖對心尖肥厚型心肌病的診斷價值

朱海云

甘肅省武威市人民醫院功能科，甘肅武威 733000

心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）是指局限于左心室乳頭肌水平以下心尖部的肥厚型心肌病，主要累及左心室，好發于中老年男性，屬于原發性肥厚型心肌病中的特殊類型。 它是1976 年由日本學者首先報道的一種特殊類型的心肌病[1]。本病臨床比較少見，隱匿性較強，約占肥厚型心肌病的16.8%，好發于30～50 歲男性，患者多無明顯癥狀，時有胸悶、頭暈、心前區疼痛等癥狀。 AHCM 的胸痛癥狀和冠心病類似，需要注意鑒別。AHCM 患者胸痛持續時間較長，硝酸甘油不能緩解，體格檢查心臟大小以及心音都無異常，一般診斷無法進行鑒別，常常引起臨床上的漏診或誤診。

隨著超聲技術心電圖在臨床上的廣泛應用，大大提高了AHCM 的檢出率。 研究發現，AHCM 患者的心電圖有一定的特殊性。 本研究對AHCM 患者心電圖資料進行回顧性分析， 發現心電圖在診斷AHCM 上具有很好的臨床價值，現將研究結果報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011 年2 月～2012 年6 月武威市人民醫院56 例經臨床和二維超聲心動圖（UCG）檢查確診為AHCM 的患者作為觀察組，其中，男35 例，女21 例，年齡39～75 歲，平均（60.3±5.8）歲。將同期進行體檢的56 名受試者作為對照組，其中，男40 例，女16 例，年齡41～78 歲，平均（61.5±4.9）歲。 觀察組患者均無高血壓、冠心病、糖尿病等其他慢性疾病史。 患者主要臨床表現為輕微胸悶11 例，胸痛、心悸16 例，頭暈、乏力10 例，無明顯癥狀者19 例。 兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

心電圖檢查：采用喜鵲XD-7100 數字式單道自動心電圖檢查儀對患者進行標準12 導聯心電圖檢查。 心電圖特征性改變包括[2]：①QRS 波群的改變；②ST 段下移；③T波；④病理性Q 波。

1.3 觀察指標

觀察胸前導聯最大QRS 波群振幅、各導聯ST 段水平、T 波形態和振幅。 QRS 波群的測量均以P-R 段為零電位線，每個導聯連續測量3 個QRS 波群、ST-T 波群，取其平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析， 計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者QRS 波群比較

QRS 復合波所占時間代表心室肌興奮傳播所需時間，正常人為0.06～0.10 s。 兩組患者QRS 時限均正常。 觀察組有48 例電壓異常增高，表現為V3～V6 R 波異常高大，2.6 ～5.4 mV，尤以V3～V5 為甚，R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV。觀察組患者心前導聯QRS 波群時間延長， 且QRS 波群振幅在不同導聯上變化明顯，都超過正常值，與對照組相比差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者QRS 波群比較[n（%）]

2.2 兩組患者各導聯ST 段水平的改變

正常心電圖S-T 段向上偏移，在肢體導聯及心前導聯V4～V6 不應超過0.1 mV，心前導聯V1～V3 不超過0.3 mV。本研究觀察組患者有38 例V3～V6 ST 段均呈水平樣下移，幅度在0.1～0.4 mV 之間，另12 例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯上，ST 段下移0.1 mV，與對照組相比差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者各導聯ST 段水平比較[n（%）]

2.3 兩組患者T 波的改變情況比較

T 波方向正常時應與QRS 波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6 導聯直立，aVR 導聯倒置。 本研究觀察組患者中有42 例V3～V6 T 波倒置， 其中，36 例倒置T 波深達10～16 mm，另12 例表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯T 波倒置4 mm，與對照組相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者T 波改變情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者病理性Q 波的出現情況

正常心電圖除aVR 導聯可呈Qs 或Qr 型外，其他導聯Q 波的振幅不得超過同導聯R 波的1/4，時間不超過0.04 s，而且無切跡。 超過正常范圍的Q 波稱為異常Q 波，常見于心肌梗死患者。 在本次研究中，有所有患者均未出現病理性Q 波。 臨床上對非Q 波出現的心肌梗死患者需要借助其他診療方法加以區分。

3 討論

AHCM 是肥厚型心肌病的一種，約占肥厚型心肌病的25%，主要累及左心室乳突肌以下的心尖部，是非梗阻性肥厚型心肌病的一個亞型[3]，其臨床癥狀和體征不明顯，常常造成漏診，經心電圖檢查發現：患者心前導聯QRS 波電壓增高及巨大倒置T 波（＞1. 0 mV）。 到目前為止，AHCM的病因機制還不明確，有研究報道其可能與常染色體隱性遺傳或心肌對兒茶酚胺類反應異常有關，部分患者具有遺傳病史[4]。 由于該病多無明顯的臨床癥狀和體征，且目前診斷尚無金標準，常被誤診為冠心病、高血壓等。 隨著超聲心動圖、冠狀動脈及心室造影、心電圖等檢查方法的廣泛使用，對本病的認識逐漸深入。

由于AHCM 患者在癥狀和體征上常常沒有顯著的特異性，臨床較易誤診或漏診。 此時，若有特征性的心電圖改變需高度懷疑AHCM。 認識本病的臨床特征，尤其是心電圖的特征及變化對于早期診斷AHCM 具有重要的臨床價值。有研究顯示，心電圖異常對AHCM 有篩選價值，其敏感性可達97.8%[5]。 從本研究可以看出，AHCM 心電圖一般特征為：①電壓異常增高，幅度為2.6 ～5.4 mV，主要表現為V3～V6 R 波異常高大，尤以V3～V5 為甚；本研究中部分患者呈現R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV，QRS 波群在不同導聯上振幅變化明顯。 ②ST 段改變：V3～V6 以及Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯ST 段分別下移0.1～0.4 mV 和0.1 mV。 ③V3～V6 導聯T波倒置，T 波深達10～16 mm，有的Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯T 波倒置4 mm。 本研究觀察組患者這些特征與對照組相比，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

心電圖不是診斷AHCM 的唯一的標準，有時其心電圖改變可能與其他疾病比較類似，要加以區分。 鑒別診斷疾病包括：①心肌缺血，特別是無癥狀心肌缺血患者心電圖ST-T 段的改變與AHCM 非常相似， 此時需動態觀察結合冠脈造影檢查[7]、超聲心動圖、24 h 動態心電圖等其他檢查做出診斷。 ②急性心肌梗死，當AHCM 導聯V4～V6 T 波雙肢對稱性倒置較深時與急性心肌梗死酷似[8]。 本研究中這一點也非常明顯。 此時鑒別點為AHCM 除了T 波倒置外，沒有左胸導聯病理性Q 波出現，也不會出現類似急性心肌梗死后T 波的演變特點。 除此心電圖改變外，急性心肌梗死患者還有心肌酶學改變，因此，還需要注意心肌酶學的檢查。 ③非Q 波心肌梗死，這類患者由于不出現病理性的Q 波，無法從心電圖上進行區分[9]，此時需結合臨床癥狀和體征及其輔助檢查作出準確的診斷。 ④高血壓性心臟病，這類患者的心電圖也和AHCM 類似，在詢問病史時要注意患者有無高血壓病史。 綜上所述，全面分析、結合疾病的特點，才能對本疾病做出正確的診斷，以免誤診或漏診。

AHCM 患者臨床癥狀和體征常常沒有特異性，容易誤診或漏診，若患者出現類似癥狀，臨床醫生需要結合本病特有的心電圖表現加以診斷和鑒別。有報道指出，肥厚型心肌病心電圖存在異常者占97%，而超聲心動圖只有92%[10-11]。對于AHCM 的臨床診斷來說，心電圖診斷的敏感性優于超聲心動圖，可能由于這類患者心電圖異常表現的時間要早于單純肥厚型心肌病患者，而單純使用超聲心動圖診斷尚有一定的技術困難，導致臨床漏診率較高[11-12]。 文獻報道AHCM 患者入院前常有類似不典型心絞痛的癥狀， 酷似“冠狀T 波”的心電圖改變，常常誤診為冠心病[13-14]。此時需要觀察T 波的動態變化， 以及觀察V3～V6 有無高大的R波和電壓情況，兩者在此變化上具有顯著的不同，必要時行心肌酶譜檢查。

綜上所述，本研究中56 例患者，心電圖表現較典型，其對AHCM 的診斷具有早期、特異、簡便易行的特點。在臨床診斷上掌握AHCM 的心電圖特點以及其與冠心病之間的區別，具有一定的預測意義，值得臨床推廣。

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