某軍校研究生臨床流行病學理論授課效果分析

賽曉勇 孫 靜 施新革

解放軍總醫院老年醫學研究所，北京 100853

臨床流行病學是臨床醫學的方法學課程，通過探討疾病的病因、發生、發展、診斷、防治和預后的規律，為臨床決策提供科學依據，被廣泛地應用于臨床醫學的許多學科領域[1]。 隨著現代醫學模式改變及循證醫學的臨床應用，臨床流行病學在臨床科研工作中更加顯現其重要性，它是臨床醫學重要的基礎課程和科學研究必需的方法學科，是臨床醫學生特別是研究生等高層次人才培養的必修科目。 臨床流行病學因基本概念多、授課時間有限[2]，目前教學上仍存在需要解決的問題。 現為了適應教學發展需求，尋找不同層次進一步提高教學效果，本研究對某軍校2008 級研究生臨床流行病學病因學大課的授課效果進行了初步分析。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇某軍校2008 級修臨床流行病學學分的全體研究生進行研究，共發放調查問卷166 份，完整有效143 份，有效率為86.1%；其中，博士研究生126 名，男84 名，女42 名，統招生89 名，在職生37 名，內科學專業44 名，外科專業35 名，眼、耳鼻喉、中醫、護理等專業26 名，輔診專業21 名；碩士研究生17 名，其中，男10 名，女7 名，統招生13 名，在職生4 名，內科學專業9 名，其他專業8 名。

1.2 方法

授課前后采用統一的答卷對調查對象進行調查。 內容包括姓名、專業、學號及10 道判斷題，錯誤判0 分，正確判1 分，記錄總分。 雙人核查，對比查錯。 10 個問題分別為：①病例對照研究屬于描述性研究； ②RR 值又叫暴露比值比，是關聯強度指標之一；③病例對照研究屬回顧性研究，按暴露與否分為兩組；④混雜因素與研究因素和疾病都有關聯；⑤配比因素越多，研究越容易進行；⑥只要OR 值>1，就可認為暴露因素與疾病有關聯強度；⑦病例對照研究回憶偏倚不能避免；⑧隊列研究可確定病因；⑨隊列研究論證強度在流行病學研究設計中最高；⑩隊列研究論按暴露與否分為兩組，可計算暴露人年數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 授課前后博士研究生答題情況

第4 題授課前后正確率分別為56.3%、60.3%，第5 題授課前后正確率分別為94.4%、97.6%，第8 題授課前后正確率分別為51.6%、48.4%，差異無統計學意義（P > 0.05）。第1、2、3、6、7、9、10 題授課前后的正確率差異有統計學意義（P < 0.05）。 除第8 題外，其他各題授課后正確率均較課前升高（表1）。 不同性別、培養方式、專業博士生授課前后總分差異有統計學意義（P < 0.05）（表2）。

2.2 授課前后碩士研究生答題情況

第5 題授課前后正確率分別為94.1%、100.0%， 第6題授課前后正確率分別為100.0%、88.2%， 第7 題授課前后正確率分別為88.2%、100.0%、第10 題授課前后正確率分別為88.2%、100.0%，差異無統計學意義（P > 0.05）。 第1、2、3、4、8、9 題授課前后的正確率差異有統計學意義（P <0.05），其中，第9 題授課后正確率從52.9%下降至17.6%，第6 題課后正確率也較授課前下降，其他題目授課后正確率較授課前高（表3）。 在職碩士授課前后總分差異無統計學意義（P > 0.05）（表4）。

3 討論

近年來，為了適應現代社會和經濟發展對高素質人才的需求， 我國研究生教育的招生規模年年擴大。 據統計，2008 年研究生招生人數為446 422 人，2009 年計劃招生人數為510 953 人。2010 年研究生在校人數為1 538 416 人，其中，碩士生1 279 466 人，博士生258 950 人[3]。 研究生是各高校、 研究機構和醫療單位科研的科研力量的主力軍，他們在導師的指導下完成了科研從申報、立項、研究和結題的全過程，是科研項目主要參與者或完成人。 因此，在校研究生的科研理念、科研素質和科研能力將直接影響各科研單位的科研水平，也直接影響我國社會和經濟的發展水平。 有研究調查了某高校醫學研究生學位論文中常見的方法學問題發現， 僅有1.8%的學位論文沒有統計學錯誤[4]。即使已經正式發表的科研論文也存在著許多科研方法及統計學的錯誤。 由此可見，提高研究生臨床流行病學教學的有效性，提高研究生醫學科研資料收集的質量和應用恰當統計學方法處理科研資料的能力，使學生真正掌握臨床科研的基本方法，是當前研究生教學改革需要探討的問題之一，對促進我國醫學科研發展水平也具有重要意義。

表1 授課前后博士研究生病因學判斷題正確率比較[n（%）]

表2 授課前后不同性別、培養方式及專業博士研究生病因學判斷題總分比較（分，s）

表2 授課前后不同性別、培養方式及專業博士研究生病因學判斷題總分比較（分，s）

上課前上課后t 值P 值6.16±1.53 7.91±1.37 8.831 0.000 6.11±1.37 8.38±1.32 10.100 0.000培養方式統招（n = 89） 在職（n = 37）6.06±1.51 8.11±1.33 10.370 0.000 6.31±1.44 7.93±1.45 6.529 0.000專業內科（n = 44） 外科（n = 35） 耳鼻喉、中醫、護理等（n = 26） 輔診（n = 21）6.09±1.27 8.18±1.51 8.385 0.000 5.80±1.53 8.11±1.18 7.492 0.000 6.65±1.60 7.88±1.24 3.411 0.002 6.19±1.60 7.86±1.53 5.000 0.000

表3 授課前后碩士研究生病因學判斷題正確率比較[n（%）]

表4 授課前后不同性別、培養方式、專業碩士研究生病因學判斷題總分比較（分，s）

表4 授課前后不同性別、培養方式、專業碩士研究生病因學判斷題總分比較（分，s）

上課前上課后t 值P 值6.13±1.20 8.90±0.32 7.203 0.000 6.17±1.60 9.29±0.49 3.576 0.012培養方式統招（n = 13） 在職（n = 4）6.31±1.25 9.00±0.41 7.762 0.000 6.50±1.91 9.25±0.50 2.328 0.102專業內科（n = 9） 其他（n = 8）6.56±1.33 9.11±0.33 5.750 0.000 6.13±1.46 9.0±0.53 4.709 0.002

現代醫學模式已由傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變， 傳統的治療模式也將向群體、預防、保健和主動參與的模式轉變。 現代社會對醫學人才的要求也越來越高，醫生不但要具有廣博的醫學知識和豐富的臨床經驗，還要具有較高的科研素質和科研能力。 在臨床工作中發現問題，應用恰當的科研方法設計課題，收集臨床資料，然后應用合適的統計學方法處理資料，最終科學地說明臨床醫學現象和解決提出的醫學問題。 臨床流行病學作為一門新型的臨床醫學基礎學科和方法學科已為醫學界所重視，并愈來愈顯示出其在科研和臨床中的重要的作用。 學習臨床流行病學使研究生在今后的臨床工作中能用臨床流行病學的方法觀察、思考和分析問題，對于提高研究生科研素質和科研能力無疑是非常有益的。

臨床研究生開設臨床流行病學課程的總學時為40 學時，學時較少，但從2012 級研究生開始，學校將該課程設定為研究生（包括碩士和博士）學位必修課，授課對象主要為臨床型和部分科研型研究生，每年約600 人。 為了使學生更好地掌握這門科研方法學，結合臨床研究生實際工作的特點， 筆者從2008 級研究生開始對課程內容實行逐步教學評估和改革。 由于臨床流行病學學時有限，為了在有限的學時內使學生達到更好的教學效果，筆者通過教學前后對學生進行問卷調查， 了解哪些是學生容易理解的問題，哪些是其較難理解的問題，在以后的教學中將重點放在學生較難理解的問題上，對提高臨床流行病學的教學效果將具有實際的意義。

本調查顯示，博士研究生對第4、5、8 題的理解授課前后差異不顯著（P ＞0.05）。 第4 題考查的是“混雜”的概念，說明在授課后學員對該概念理解仍有待加強。 第5 題考查的是“配比”的作用和實施方法，是對“混雜因素”的消除方法，仍是對“混雜”這個概念不清造成錯誤，該部分應加強。第8 題錯誤原因可能是由于學員對病因學研究的作用理解不夠全面。 在今后研究生的授課中，需對這幾個概念進一步加以闡述。 筆者提一些設想：首先可提出一些問題，如什么是“混雜”、“病因學研究”的方法有哪些，采取以問題引導的教學模式——PBL[5]，讓學生自己在書中找答案并展開討論，教師與學生交流互動[6]等均可以借鑒，進一步調動學生自學和參與的積極性，可能更容易加深對知識點的理解和記憶[7-8]。

碩士生第5、7、10 題授課前后正確率差異無統計學意義（P ＞0.05），且第6、8 題授課后正確率較授課前下降。 第5 題博士、碩士錯誤率均較高，說明“混雜”這個概念較難理解，碩士雖對考查其基本概念的題目完成得較好，但對其概念的延展和引申仍有待加強。 第7 題錯誤說明其對“回憶偏倚”概念不清。 第10 題說明碩士研究生對隊列研究的分組方法及暴露人年數的概念還沒有完全理解。 第6 題錯誤說明碩士研究生對OR 值的理解仍有待加強。 第9 題碩士學員回答的正確率較授課前下降，一方面可能與例數較少有關，一方面也說明病因學研究方法今后應加強授課。

本調查發現，博士授課效果較好，碩士授課后存在問題相對較多。 說明博士在經歷了碩士的學習階段后，對科研的方法和過程都有了進一步的認識和理解，而碩士缺乏科研鍛煉。對此，可以嘗試運用病案舉例[9-10]的教學方法，例如對霍亂的研究、吸煙與肺癌、人乳頭狀瘤病毒與宮頸癌的關系等， 引導學生應用流行病學研究方法去探索病因，了解各相關因素在疾病發生、發展中的作用。 這樣可能會縮短理論內容與臨床實踐的差距，讓原本枯燥的流行病學規律變得生動起來，形成以科研訓練為經、以教學內容為緯的兼容性教學形態及情境[11]，更好地鍛煉學生對臨床課題進行科研設計、測量和評價的能力。

綜上所述，研究生教學應針對碩士、博士對臨床流行病學不同的理解程度，制定有層次的培養方式[9]。 對已經掌握了一定流行病學基礎的博士生，授課重點放在其容易混淆的概念和科研中用到的實際方法進行講解。 對碩士生，授課重點放在基本概念的講述，可以嘗試讓學生選取不同的科研題目進行實驗設計[12]，使其對科研整體思路和過程有所了解，形成完整、清晰的科研體系。 突出因材施教[13-14]開展更深層次的教學，使學生的學習更具方向性和目的性將成為今后的方向。

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