不同腸道重建方式對低位直腸癌保肛術后肛門功能的影響

張國云 潘中平 葛 寧 張小玲

鄭州大學附屬鄭州中心醫院肛腸科，河南鄭州 450007

全直腸結腸系膜切除技術作為中低位直腸癌根治術的金標準，較傳統的腹會陰聯合直腸癌根治術更有利于患者術后排便功能的自主性，一定程度的改善了患者生活質量，但直腸組織的切除亦會損傷肛門功能。 研究表明，90%低位/超低位直腸癌患者術后會出現不同程度的肛門功能障礙[1]。 隨著腸道重建技術日漸成熟，結腸成形袋術和J 型貯袋術對結腸的重建試圖恢復部分排便生理功能。 本研究將通過對比結腸-殘余直腸或肛管直接吻合術、 結腸成形袋術和J 型貯袋術對低位直腸癌患者肛門功能的影響，為低位直腸癌臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年1 月～2011 年5 月在鄭州大學附屬鄭州中心醫院采用保肛術治療的低位直腸癌患者109 例，其中男67 例，女42 例，年齡28～70 歲，平均（55.83±7.92）歲。 均為初發， 術前行CT、MRI 檢查明確腫瘤部位及浸潤范圍；直腸鏡病理活檢確診。 納入標準：年齡18～70 歲；腫瘤下緣距肛緣3～8 cm；可行根治性切除，能保留肛門括約肌；控便功能正常；未經化療、放療。 排除標準：既往肛門直腸外傷或手術史；伴腸道炎癥性疾病、肛瘺、肛門狹窄。 隨機分為直吻組36 例，結袋組37 例，J 袋組36 例，各組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 手術方法

采用全直腸結腸系膜切除技術，至少切除腫瘤遠端2 cm，術中切緣送冰凍病檢陰性，并保留盆腔自主神經。 直吻組采用吻合器吻合結腸斷端與殘余直腸或肛管；結袋組于距結腸斷端3～4 cm 處縱行切開系膜緣腸管7～8 cm， 橫行縫合切口形成結腸成形袋，用吻合器吻合結腸斷端與殘余直腸或肛管；J 袋組封閉結腸斷端，將之折返形成“J”型并用75 mm 側側吻合器行側側吻合形成J 型貯袋，貯袋長度5～6 cm，雙吻合器吻合貯袋與殘余直腸或肛管。 術后常規處理，并進行肛門功能恢復鍛煉。 術中吻合不確切術者改行結腸造口術，重建未成功者不計入本組術后比較。

1.3 肛門功能評價

1.3.1 肛門功能主觀感受評價 術后3、6、12 個月觀察記錄患者24 h 排便次數，是否能區分排便和排氣，大便是否完全排空，并對肛門控制力、排便感、便意感、排便次數及排便時間進行評分，總分10 分[2-3]。

1.3.2 肛管直腸壓力測定 術后3、6、12 個月采用美國Medtronic polygram 多道胃腸壓力測定系統進行肛管直腸壓力測定直腸肛管靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、直腸順應性等指標。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0 對數據進行分析， 正態分布的計量資料以均數±標準差（s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用q 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術結果比較

術中直吻組2 例， 結袋組和J 袋組各1 例因超低位（腫瘤下緣與肛緣距離＜3 cm） 吻合不確切改為結腸造口術。 J 袋組有1 例因骨盆狹窄J 型貯袋制作未能實施改為行結腸成形袋， 手術重建成功率分別為94.44%（34/36）、97.30%（36/37）、94.44%（34/36）， 差異無統計學意義 （P >0.05）。 術后直吻組發生吻合口漏、切口感染和肺部感染各1 例，結袋組發生吻合口漏2 例，J 袋組發生吻合口漏和粘連性腸梗阻各1 例， 三組術后并發癥發生率分別為8.82%（3/34）、5.55%（2/36）、5.88%（2/34），差異無統計學意義（P >0.05）。 三組無圍術期死亡病例。

2.2 三組肛門功能主觀感受評價

術后3、6、12 個月結袋組和J 袋組24 h 排便次數、不能區分排便和排氣均顯著少于直吻組，差異有統計學意義（P < 0.05 或P < 0.01）； 術后12 個月結袋組和J 袋組已基本不影響患者生活。 三組大便不能完全排空感12 個月內均明顯得到改善，但差異無統計學意義（P > 0.05）。 術后3個月結袋組和J 袋組肛門功能主觀感受評價得分均略高于直吻組，但差異無統計學意義（P > 0.05）；術后6、12 個月結袋組和J 袋組得分顯著高于直吻組，差異有統計學意義（P < 0.05 或P < 0.01）。 見表2。

表1 三組臨床資料比較

表2 三組術后肛門功能主觀感受評價

2.3 三組肛管直腸壓力測定

術后3、6、12 個月結袋組和J 袋組靜息壓和最大耐受容量均顯著高于直吻組， 術后12 個月結袋組和J 袋組最大收縮壓和順應性均顯著高于直吻組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；結袋組和J 袋組靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、順應性等指標差異無統計學意義（P > 0.05）。 見表3。

表3 三組肛管直腸壓力測定比較（s）

表3 三組肛管直腸壓力測定比較（s）

注：與直吻組比較，*P ＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 時間 靜息壓（mm Hg） 最大收縮壓（mm Hg） 最大耐受容量（mL） 順應性（mL/mm Hg）直吻組結袋組J 袋組34 36 34 3 個月6 個月12 個月3 個月6 個月12 個月3 個月6 個月12 個月13.78±1.59 14.93±2.42 16.54±1.56 15.34±1.23*18.85±1.54*21.94±2.14*15.23±1.73*18.68±1.89*20.74±2.31*32.45±1.35 40.93±2.15 45.26±2.31 36.57±2.27 43.26±2.41 47.49±2.78*34.86±1.84 42.52±2.31 48.38±2.58*84.29±13.45 129.78±16.89 138.59±18.23 104.57±16.48*138.39±17.58*156.53±18.63*105.32±16.32*141.94±17.43*162.52±20.58*3.38±0.93 5.23±1.13 6.46±1.32 4.39±0.38 6.73±1.27 8.11±1.21*4.52±0.84 6.55±1.29 8.23±1.35*

3 討論

直腸癌保肛術后肛門功能障礙機制主要包括直腸組織缺失導致儲便功能改變和神經反射功能損傷[4]。 切除直腸腫瘤組織后遠端結腸腸管承擔了部分直腸的作用，然而結腸的容量及順應性遠不如直腸， 降低了糞便的儲存能力[5]。 直腸神經的缺損導致便意及排便反射的神經傳遞被截斷，術后排便反射則依賴殘存直腸對糞便容積及壓力刺激的反應產生[6-7]，因此保留一定長度的正常直腸對術后肛門功能恢復十分重要。 目前，手術切除腫瘤的可接受范圍可到腫瘤遠端腸管的1～2 cm，并要求術中病理檢查證實切緣為陰性[8]。 本研究在此條件下，竟可能的保留正常的直腸。

本研究顯示，三組術后肛門功能都出現了不同程度的障礙，術后3 個月的排便情況的觀察顯示，三組患者24 h排便次數均較多，表明結腸對糞便貯存功能的替代作用不足；而不能區分排便和排氣及大便不能完全排空的情況較明顯， 表明直腸神經功能損害或缺失使直腸排便反射受損， 肛管上的感受器具有辨別內容物物理性狀的作用，亦控制肛門行駛不同的作用，超低位切除可能損傷肛管壁內感受器，導致患者無法區分排便和排氣，部分患者可能出現感覺性便失禁的情況[9-11]。 三組比較結果顯示，術后3、12個月，結袋組和J 袋組在24 h 排便次數及區分排便和排氣方面改善較直吻組顯著（P > 0.05），尤其是排便次數在術后12 個月內基本恢復可耐受范圍， 且結袋組和J 袋組之間無顯著差異； 大便不能完全排空感也得到明顯改善，但三組差異無統計學意義。 利用結腸施行重建增加了糞便的儲存容積，更有利于排便反射的神經功能恢復，患者主觀肛門功能評分也顯示結袋組和J 袋組得分更高， 改善顯著。

肛管直腸壓力測定能夠客觀的反應患者肛門直腸動力學的變化[12-14]，通過對三組術后3 個月各指標的觀察顯示，直腸靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容積及順應性都受到的明顯的影響，其中靜息壓和最大耐受容積三組存在顯著差異，結袋組和J 袋組顯著高于直吻組，而最大收縮壓和順應性差異并不顯著，表明的術后恢復的早期，三種術式對新直腸的順應性改善并不顯著， 但術后12 個月最大收縮壓和順應性恢復可達到較好效果， 并顯著高于直吻組，對糞便的儲存和控制更有利。 各項指標對比顯示，結腸成形袋術和J 型貯袋術對肛門功能的改善作用相似，且腸道重建成功率、并發癥發生率于直吻組無顯著差異，安全性和可靠性高。 J 型貯袋可能因患者盆骨窄小等條件限制無法成功制作，結腸成形袋術操作相對更為簡單。

腸道重建是直腸癌根除術的重要環節，保留肛門并盡可能的保留肛門生理功能，根據患者條件選擇不同的腸道重建術，更有利于提供患者生活質量。

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