高密度脂蛋白膽固醇與冠心病介入治療患者預后的關系分析

王文斌 曹樹軍 王金波 韓蘭唐 張 銀

首都醫科大學大興醫院心內科，北京 102600

急性冠脈綜合征是冠心病患者致死致殘的主要原因，早期經皮冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療的療效優于藥物治療[1]。 既往Downs等[2]研究發現，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以降低心血管事件的發病率。 但Moauz[3]對心肌梗死患者的3 年隨訪發現， 入院時低水平LDL-C 患者的生存率反而低于高水平LDL-C 患者。Assmann 等[4]研究認為，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是冠心病的保護因素，能夠降低心血管疾病的發病率。 入院時不同水平HDL-C 對冠心病PCI 術后遠期預后的影響尚未見研究，本研究對冠心病PCI 患者進行觀察，探討HDL-C 對PCI 患者預后的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2011 年6 月在首都醫科大學大興醫院心內科進行PCI 治療的冠心病患者，納入研究對象均為在癥狀發作24 h 內入院治療者。 排除： ①惡性腫瘤病史；②肝腎等嚴重基礎性疾病；③合并全身免疫性疾病或近期服用過免疫抑制藥物史。

1.2 方法

根據患者入院時HDL-C 水平的中位數值（1.32 mmol/L）分為HDL-C 高水平組（HDL-C≥1.32 mmol/L）和HDL-C低水平組（HDL-C＜1.32 mmol/L）。 比較兩組患者入院時的體重指數 （body mass index，BMI）、 三酰甘油（triglyceride，TG）等基線情況和治療情況，并通過門診、電話等方式對兩組患者的PCI 術后1 年內的預后進行隨訪。 本次研究共有符合研究對象標準的患者178 例，剔除失訪、資料不完整者，最后共納入研究對象171 例，其中高水平組82 例，低水平組89 例。 患者隨訪1 年。

表1 兩組患者入院時的基線情況和治療情況比較（s）

表1 兩組患者入院時的基線情況和治療情況比較（s）

注：“-”表示無數據；BMI：體重指數；TG：三酰甘油；HKL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

組別 年齡（歲） 男性[n（%）] BMI（kg/m2） TG（mmol/L） 腦卒中史[n（%）] 高血壓史[n（%）]]HDC-C 高水平組（n =82）HDL-C 低水平組（n =89）t/χ2 值P 值65.31±13.03 63.29±12.97 1.015 0.311 54(65.85)71(79.77)4.206 0.04 24.93±3.78 25.11±2.88 0.352 0.725 1.79±1.33 2.18±1.42 1.849 0.066 9(10.98)11(12.36)0.079 0.778 39（47.56）41（46.07）0.038 0.845組別 肌酐（mmol/L）血糖（mmol/L）吸煙史[n（%）]術前應用阿司匹林[n（%）]術前應用氯吡格雷[n（%）]病變血管支數（1 支/2 支/3 支）HDC-C 高水平組（n =82）HDL-C 低水平組（n =89）t/χ2 值P 值79.81±37.89 80.03±30.17 0.042 0.966 7.37±3.38 7.29±3.03 0.163 0.871 28（34.15）44（49.44）4.094 0.043 80(97.56)83(93.26)1.772 0.183 82（100.0）89（100.0）--32/28/22 38/29/22 0.479 0.632

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0 進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（s）表示，比較采用t 檢驗。 計數資料采用χ2檢驗。 以患者在隨訪期間是否發生心源性死亡等不良心血管事件作為因變量，年齡、性別、BMI、腦卒中史、高血壓史、糖尿病史、 病變血管支數等作為自變量進行非條件Logisitic回歸分析。 規定α入=0.05，α出=0.10，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者入院時的基線情況和治療情況見表1。

2.2 兩組患者隨訪期間心血管事件發生率的比較

HDL-C 高水平組患者在隨訪1 年內共發生14 例不良心血管事件，HDL-C 低水平組患者在隨訪1 年內共發生29 例不良心血管事件。 兩組患者比較，差異有統計學意義（χ2= 5.455，P = 0.020）。 見表2。

表2 兩組患者隨訪1 年內心血管事件發生率的比較[n（%）]

2.3 患者在隨訪1 年內發生不良心血管事件的危險因素

年齡≥50 歲、男性、吸煙史、糖尿病、BMI≥25 kg/m2是患者在隨訪期內發生不良心血管事件的危險因素，HDL-C≥1.32 mmol/L 是患者在隨訪期內發生不良心血管事件的保護因素。 見表3。

3 討論

表3 患者在隨訪1 年內發生不良心血管事件危險因素的非條件Logistic 回歸分析

目前，心血管疾病的發病率和死亡率已經高居全球第一，同時，心血管疾病也是影響中國人群的主要慢性病之一。 高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要風險因素，與冠心病的發生顯著相關[5]。氧化LDL 是動脈粥樣硬化形成的關鍵，可引發巨噬細胞內吞大量脂質，產生泡沫細胞，在血管內皮下形成斑塊，損傷血管[6]。 HDL-C 對血管壁有直接的保護作用，可促進斑塊的回縮，與高LDL-C 相比，HDL-C 水平的降低較LDL-C 更能預測冠心病的發生風險。

HDL-C 是由肝臟和小腸分泌產生的， 其脂質和蛋白含量大致均等，主要由磷脂（PL）、游離膽固醇（FC）、膽固醇酯（CE）和載脂蛋A-I（apoA-I）所組成。HDL-C 在脂肪轉運中發揮作用。HDL 介導的膽固醇逆轉運可清除動脈管壁膽固醇，遏制斑塊進展，同時可以穩定斑塊，減少心血管事件的發生率[7]。 HDL-C 的逆轉運作用不單指將肝外的膽固醇運至肝內代謝， 同樣也可以促進肝內新合成的膽固醇外流[8]。 此外HDL-C 還可以抑制單核細胞移行，可逆轉氧化型LDL 引起的損傷，減少發生動脈粥樣硬化血管的收縮反應。 內皮細胞功能紊亂和損傷是動脈粥樣硬化的初始環節。 一氧化氮（NO）是L-精氨酸和L-瓜氨酸在NO 的作用下形成的，具有松弛血管平滑肌、抑制血小板等作用，是調節內皮細胞功能的最重要因子之一。 HDL-C 能通過多種方式影響NO 的含量和活性，發揮心血管保護作用。 內皮細胞凋亡對動脈粥樣硬化的發生、發展也起到非常重要的作用。HDL-C 能通過多種方式抑制細胞凋亡。血栓形成是多種因素作用的結果，包括血管內皮細胞受損、血流動力學紊亂和血液成分發生改變如凝血因子或抗凝因子發生質和量的改變都可以促進血栓形成。 大規模臨床試驗證實血栓形成與血脂及載脂蛋白代謝紊亂密切相關，與HDL-C特別是大顆粒HDL-C 的含量成反比[9]。

本次研究發現， 不同水平HDL-C 會影響患者PCI 術后1 年內不良心血管事件的發生。 HDL-C 高水平組患者在隨訪1 年內的不良心血管事件發生率和非致死性急性心肌梗死發生率均低于低水平組。 雖然HDL-C 高水平組患者與HDL-C 低水平組患者在性別構成和吸煙史方面存在顯著差異， 但通過多因素非條件Logisitic 回歸分析發現，男性、吸煙史是患者發生不良心血管事件的危險因素，HDL-C≥1.32 mmol/L 是患者發生不良心血管事件的保護因素。 在除外性別構成和吸煙史可能導致的混雜作用外，HDL-C 依舊進入了回歸方程。 此外，高齡、BMI≥25 kg/m2、糖尿病亦是患者發生不良心血管事件的危險因素。 年齡是不可控因素，但通過控制體重、戒煙、治療糖尿病等二級預防方式，可以顯著改善患者預后。

目前公認升高HDL-C 的非藥物治療有以下幾方面。①有氧運動：在健康的，久坐生活方式的人群中，經常性的有氧運動可以升高3%～9%的HDL-C 的水平，而且增加的水平和運動的時間有關。②戒煙：吸煙可以降低HDL-C 水平，戒煙后，HDL-C 水平可以升高4 mg/dL，而且女性比男性更甚。③控制體重：超重和肥胖人群中，降低體重可以升高HDL-C，一項Meta 分析發現在體重穩定減輕的人群中，HDL-C 的濃度可以升高0.35 mg/dl。 ④飲食：食物中脂肪的類型不同HDL-C 的變化是不同的， 高飽和脂肪酸的飲食升高HDL-C 的同時也可以升高HDL-C 的濃度；而大量多聚不飽和脂肪酸可以降低HDL-C， 而單不飽和脂肪飲食對HDL-C 似乎沒有影響。

藥物方面，他汀類藥物可以降低冠心病患者不良心血管事件的發生[10]。短期應用他汀類藥物可以降低炎癥反應，長期應用他汀類藥物可以調節血脂。 因此，在臨床工作中可適當調整高血脂患者的他汀類藥物用量， 降低LDL-C水平的同時升高HDL-C。 雖然貝特類調脂藥、煙酸均可升高HDL-C 水平， 但廣泛臨床應用還需大規模臨床試驗證實。而HDL-C 水平是降低冠心病的一個獨立危險因素，即便是在積極降低HDL-C 的患者來說也是如此。 所以通過藥物與非藥物的方式來升高HDL-C 濃度對于控制冠心病有著十分重要的作用[11]。

當然本研究亦存在不足之處。 本研究為單中心研究，隨訪期只有1 年，因此需要進一步開展多中心、前瞻性研究，進一步評價HDL-C 對冠心病PCI 患者遠期預后的影響。

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