血壓變異性與急性腦梗死牛津郡社區卒中項目分型的關系

李寶麗 劉 斌 呂超男

1.河北省唐山市協和醫院，河北唐山 063000；2.河北聯合大學附屬醫院神經內一科，河北唐山 063000

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是一定時間內血壓波動的程度。 有研究表明腦卒中與BPV 的關系密切[1]，但BPV 與腦梗死類型關系的研究文獻報道較少。本研究對急性腦梗死患者按Bamford 等[2]提出牛津郡社區卒中項目（OCSP）進行分型，并進行動態血壓監測，以探討BPV 與急性腦梗死OCSP 分型的關系， 為腦梗死發病機制、治療和預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年9 月～2012 年8 月唐山市協和醫院的急性腦梗死患者236 例，其中男139 例，女97 例，平均年齡（60.2±8.7）歲。 腦梗死診斷標準符合中華醫學會第四屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[3]，并經頭顱CT 或頭顱MRI 證實。 納入標準： ①發病72 h 急性腦梗死患者；②愿意并能夠配合血壓監測患者。 排除標準：急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、嚴重的心肌病、風濕性心臟病、嚴重心律失常、腎功能不全、惡性腫瘤、試驗期間必須同時服用其他影響血壓藥物者、需抗凝治療或有凝血功能障礙者及嚴重血液疾病不能接受動態血壓監測、不能配合檢查者。

OCSP 分型標準為[2]：①完全前循環梗死（total anterior circulation infarct，TACI）：大腦高級神經功能障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等），同向偏盲，對側3 個部位（面、上肢和下肢）中至少有2 個運動和（或）感覺障礙； ②部分前循環梗死 （partial anterior circulation infarct，PACI）：有以上三聯征中的2 個，或有高級神經功能障礙，或感覺運動缺損較TACI 局限；③后循環梗死（posterior circulation infarct，POCI）：同側顱神經癱瘓及對側運動感覺障礙（交叉性損害），雙側運動感覺障礙，雙眼協同運動及小腦功能障礙，無同側長束征或同側視野缺損；④腔隙性腦梗死（lacunar infarct，LACI）：包括純運動性輕偏癱、單純感覺性腦卒中、運動感覺性腦卒中、構音障礙-手笨拙綜合征和共濟失調性輕偏癱。 據以上標準將236 例急性腦梗死患者分為：TACI 亞型26 例（TACI 組），其中男14 例，女12例，平均年齡（63.9±6.4）歲；PACI 亞型76 例（PACI 組），其中男44 例，女32 例，平均年齡（62.1±8.9）歲；POCI 亞型42例（POCI 組），其中男21 例，女21 例，平均年齡（62.5±8.3）歲；LACI 亞型92 例（LACI 組），其中男47 例，女45 例，平均年齡（62.6±7.9）歲。 四組患者年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 動態血壓監測

患者入院3 d 內采用德國I.E.M 公司MOBIL-OGRAPH 型無創性動態血壓監測儀， 由專業人員安裝血壓監測儀，囑患者從事一般日?；顒?，將袖帶縛于受試者優勢手臂，袖帶下緣位于肘彎部以上2.5 cm，與上臂緊貼，不得過松或過緊，該側上臂應盡量保持靜止狀態，以免袖帶松動或脫落，袖帶充氣時應取坐位或上臂垂直不動，避免上肢肌肉活動進而影響測量結果。 睡眠時避免上臂被軀干壓迫而影響讀數的準確性。 測試時間8∶00～次日8∶00，白晝（7∶00～20∶59）每隔15 min 測量1 次；夜間（21∶00～6∶59）每隔60 min 測量1 次。有效測量次數占總測量次數的80%以上視為有效，否則重新測量。 動態血壓監測儀每次自動充氣測量后記錄并儲存收縮壓和舒張壓， 監測24 h 后將測得的數據輸入計算機中進行處理并輸出結果，包括日間收縮壓標準差（dSSD）和舒張壓標準差（dDSD）、夜間收縮壓標準差（nSSD）和舒張壓標準差（nDSD）。 用夜間血壓下降率即動態血壓監測晝夜血壓均值百分比值來判斷血壓晝夜節律變化， 夜間血壓下降率=（日間平均血壓-夜間平均血壓）/日間平均血壓×100%， 據夜間血壓下降率將血壓晝夜變化節律分為4 型：杓型（夜間血壓下降10%～20%）、非杓型 （夜間血壓下降＜10%）、 反杓型 （夜間血壓不下降，反升）、超杓型（夜間血壓下降＞20%）。

1.3 統計學方法

所有數據用Excel 軟件建庫，采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組動態血壓檢測結果比較

對腦梗死OCSP 分型動態血壓監測結果進行分析提示，TACI 組、POCI 組dSSD、dDSD、nSSD 高于LACI 組，差異有統計學意義（P < 0.05）；nDSD 組間差異無統計學意義（P > 0.05）。 見表1。

表1 各組動態血壓檢測結果比較（mm Hg，s）

表1 各組動態血壓檢測結果比較（mm Hg，s）

注：與LACI 組比較，*P < 0.05；TACI：完全前循環梗死；PACI：部分前循環梗死；POCI：后循環梗死；LACI：腔隙性腦梗死；dSSD：日間收縮壓標準差；dDSD：舒張壓標準差；nSSD：夜間收縮壓標準差；nDSD：舒張壓標準差；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 dSSD dDSD nSSD nDSD TACI PACI POCI LACI F 值P 值26 76 42 92 13.17±1.63*12.74±1.93 13.40±1.29*12.03±1.91 6.919 0.000 8.76±1.41*8.54±1.48 8.98±1.48*7.94±1.55 5.647 0.001 11.68±1.65*11.17±1.84 11.85±1.00*10.52±1.51 8.537 0.000 7.45±1.33 7.42±1.20 7.47±1.07 7.30±1.23 0.265 0.850

2.2 各組血壓晝夜節律結果比較

各組亞型之間收縮壓、舒張壓晝夜節律比例差異有統計學意義（P < 0.05）。 進行分割χ2檢驗，TACI 組、POCI 組收縮壓杓型節律者比例均低于LACI 組， 差異有統計學意義 （χ2=9.33、8.57，P < 0.05）；TACI 組、POCI 組舒張壓杓型節律者比例低于LACI 組， 差異均有統計學意義 （χ2=9.71、9.66，P < 0.05）。 見表2。

3 討論

缺血性腦卒中的分型方法眾多，但比較而言，OCSP 分型無需復雜的檢查設備及大量人力資源，在中小型醫院甚至在社區即能完成，其分型方法簡便，可在發病急性期影像學檢查尚無法充分顯示梗死灶大小和部位的情況下迅速明確分型，以幫助臨床醫師選擇治療方案。 血壓變異性又稱血壓波動性，是血壓最基本的生理特征之一。 臨床通常以24 h 動態血壓監測的標準差反映血壓變異的幅度[4]。血壓變異性大的患者， 具有越嚴重的心腦等靶器官損害。本研究采用OCSP 分型標準，觀察不同分型急性腦梗死患者血壓變異性特點，結果表明，TACI、POCI 組dSSD、dDSD、nSSD 高于LACI 組，差異有統計學意義（P < 0.05），說明血壓變異性與急性腦梗死OCSP 分型中TACI、POCI 亞型有關，可能原因是BPV 增大使血管平滑肌細胞增生，管壁增厚，導致血管壁張力下降，并且增加脂蛋白在管壁上的沉積，動脈硬化和（或）動脈粥樣硬化斑塊形成，這些病變更容易發生在大血管， 從而導致嚴重的腦血管疾病的發生。Pringle 等[5]研究發現，收縮壓變異每增高5 mm Hg，中風危險度就增80%。Rothwell 等[6]研究也發現血壓變異及血壓晨峰與高危險卒中密切相關。 以上研究都表明血壓波動大加重對血管內皮的損害，增加動脈粥樣硬化的形成，使穩定的斑塊變得不穩定，導致壁斑塊破裂，導致缺血性損傷發生。

表2 各組血壓晝夜節律結果比較[n（%）]

正常人晝夜血壓波動多為杓型血壓，即夜間血壓較日間下降10%～20%，這是正常血壓變異。 大多數高血壓病患者亦為杓型血壓，有的呈非杓型或呈超杓型，有些甚至會出現夜間血壓的升高（反杓型）。 Tsioufis 等[7]證實非杓型血壓節律同遠期靶器官損害密切相關。 劉濤生等[8]發現血壓節律異常的發生率在無并發癥的高血壓患者中占17.2%（<60 歲）和43.3%（>60 歲），而在有心腦血管并發癥的患者中可達63.6%，這一結果說明血壓節律異常的高血壓患者更容易并發心腦血管疾病。 本研究發現，急性腦梗死不同OCSP 分型收縮壓、舒張壓晝夜節律不同，舒張壓晝夜節律亦有不同，分割χ2檢驗顯示，TACI、POCI 組收縮壓杓型節律者比例均低于LACI 組， 差異有統計學意義 （P <0.05）；TACI、POCI 組舒張壓杓型節律者比例低于LACI組，差異有統計學意義（P < 0.05），說明急性腦梗死OCSP分型中TACI、POCI 亞型更容易出現血壓節律異常。原因可能為當交感活性增強、迷走活性減弱時，交感神經對心血管系統的調節功能下降，血壓的變異增大，血液的容量會上升，即便是小幅度的上升，也會導致血壓的變化。 夜間血壓最先最易受到影響，白天血壓處于正常水平，夜間血壓升高，導致晝夜節律改變。 血壓晝夜節律消失現象不僅是急性卒中后血管調節機制失衡，也是促發患者發生急性腦梗死的高危因素[8-11]。

綜上所述， 血壓變異性指標對判定腦梗死的發生、發展及預后有重要意義，臨床工作中在提高降壓達標率的同時還應該強調血壓變異性的降低。

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