高壓氧、鼓室內(nèi)激素對(duì)治療1周無(wú)效突發(fā)性聾的療效對(duì)比

楊 立 余文興 黃紅星 黃 恒 唐子軒

突發(fā)性聾是耳鼻喉科常見(jiàn)病,指無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失,至少在相連的2個(gè)頻率聽(tīng)力下降20 dB以上[1]。年發(fā)病率大約是5/100 000～20/100 000[2],近年來(lái)發(fā)病率較前有所增加。可能的病因有內(nèi)耳循環(huán)障礙、病毒感染、免疫異常等。雖然90%突發(fā)性聾病因不明,但做為少數(shù)可治愈的耳聾,臨床對(duì)其治療也較積極,常用的治療方案有皮質(zhì)類固醇激素、改善微循環(huán)藥物及物理治療如高壓氧等。經(jīng)過(guò)1周治療,部分患者治療有效甚至痊愈,但仍有部分患者經(jīng)過(guò)1周治療無(wú)效,此時(shí)可選擇的治療方法有鼓室內(nèi)激素或高壓氧治療,兩者均有研究表明對(duì)初期治療無(wú)效的患者有一定療效[3,4],但對(duì)經(jīng)過(guò)1周治療無(wú)效的患者具體治療價(jià)值及兩者間療效有無(wú)差異尚無(wú)定論。本文通過(guò)我院的臨床病例回顧性分析對(duì)其進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析遂寧市中心醫(yī)院耳鼻喉科2010年1月至2013年1月收治住院符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性聾診斷指南標(biāo)準(zhǔn)[1]的突發(fā)性聾患者。入院行純音測(cè)聽(tīng)檢查500、1000、2000、4000 Hz聽(tīng)閾均值(pure tone average,PTA)>40 dB,且入院經(jīng)激素、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療一周PTA改善不足15 dB的患者,根據(jù)其意愿選擇高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療作為輔助治療,同時(shí)繼續(xù)使用改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,排除住院時(shí)間<13天、頭顱磁共振或頭顱CT發(fā)現(xiàn)明確病因、出院前未復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)者。我科3年間共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的突發(fā)性聾患者56例,按補(bǔ)救治療措施分為高壓氧組及鼓室內(nèi)激素治療組,對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。

56例患者中均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)32耳,右側(cè)24耳,無(wú)雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者。男性27例,年齡15歲至73歲,平均年齡44.3±17.9歲;女性29例,年齡16歲至71歲,平均年齡43.8±16.6歲。平均治療時(shí)間14.2±2.0天。

1.2 治療方法

本研究為回顧性研究,不同患者院外治療方式不一致,同時(shí)入院后具體治療方法及療程因患者個(gè)體差異而不完全一致,但治療原則及基本用藥一致。如院外未使用激素,入院后給以口服潑尼松(規(guī)格5mg/片)1mg/kg,最大劑量不超過(guò)60 mg/d,連續(xù)使用3天,如有效則繼續(xù)使用2天,然后直接停藥;如有口服激素禁忌癥或外院經(jīng)過(guò)系統(tǒng)口服激素治療無(wú)效者,給予局部激素注射:1%丁卡因鼓膜表面麻醉后,鼓膜后下象限穿刺,注入地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格5mg /ml)0.5 ml,注入后保持患耳朝上頭位30 min,此期間囑患者盡量避免講話及做吞咽動(dòng)作,隔日注射一次,共7次或至患者出院。同時(shí)每個(gè)患者均使用巴曲酶(規(guī)格5BU/ 0.5ml)靜脈點(diǎn)滴,隔日一次,首次10 Bu,以后每次5 Bu,每次使用前均復(fù)查凝血功能,如纖維蛋白原低于1 g/l或凝血功能嚴(yán)重異常,則停用一次。患者均選用改善微循環(huán)藥物:前列地爾注射劑(規(guī)格 10ug/2ml,)10ug加10ml生理鹽水緩慢靜脈推注,每日一次;或銀杏達(dá)莫注射液靜脈(規(guī)格5ml/支)20 ml加入250ml生理鹽水靜脈滴入,每日兩次。如患者伴眩暈,口服甲磺酸倍他司汀片(規(guī)格6mg/片)12mg,每日3次。入院經(jīng)治療一周后復(fù)查聽(tīng)力無(wú)改善者,加用高壓氧治療(治療壓力2.0個(gè)絕對(duì)大氣壓下吸氧35 min,共2次,期間休息510 min。每日一次,10天一個(gè)療程,如患者未愈可繼續(xù)治療)或鼓室內(nèi)地塞米松注射治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者治療1周后及出院前均復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)。療效評(píng)價(jià)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性聾診斷指南[1]制定的標(biāo)準(zhǔn):1.痊愈:受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常,或達(dá)健耳水平,或達(dá)此次患病前水平。2.顯效:PTA改善30 dB以上。3.有效:PTA改善15～30 dB。4.無(wú)效:PTA改善不足15 dB。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料不符合正態(tài)分布使用中位數(shù)(M)和25%(Q1)～75%(Q3)四分位數(shù)表示,符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)兩組病例治療后聽(tīng)力的改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用SAS 8.0軟件對(duì)各組間療效差異采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)各組間差異的連續(xù)變量符合正態(tài)分布及方差齊性采用采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,對(duì)組間差異的連續(xù)變量不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

我科3年間共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的突發(fā)性聾患者56例,其中高壓氧治療組31例,鼓室內(nèi)激素治療組25例。高壓氧治療組年齡42.9±18.9歲,鼓室內(nèi)激素治療組年齡45.8±15.1歲,兩組年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.62,P>0.05)。從發(fā)病到治療時(shí)間間隔,高壓氧組和鼓室內(nèi)激素組均不符合正態(tài)分布,其中高壓氧組M(Q1,Q3)是7(3,12),最短1天,最長(zhǎng)3月;鼓室內(nèi)激素組是5(2,14),最短1天,最長(zhǎng)40天;兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(μ=0.27,P>0.05)。高壓氧治療組入院平均聽(tīng)閾81.9±23.3 dB,鼓室內(nèi)激素治療組平均聽(tīng)閾90.7 ± 23.8 dB,兩組間入院聽(tīng)力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.38,P>0.05)。高壓氧治療組男性19例,女性12例;鼓室內(nèi)激素治療組男性12例,女性13例;兩組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.99,P>0.05)。即使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療前兩組間可能影響預(yù)后的因素達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)匹配,繼續(xù)治療1周,高壓氧組PTA改善12.7±18.0 dB,鼓室內(nèi)激素組PTA改善 13.6±16.5 dB,兩組間治療前后平均聽(tīng)閾改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.2,P>0.05)。高壓氧組治療有效率為45.2 %,鼓室內(nèi)激素組治療有效率為48.0 %,兩組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(μ=0.54,P>0.05)。不同病程突發(fā)性聾使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素注射治療,發(fā)病到開(kāi)始使用時(shí)間7～14天有效率為54.5%,15～30天有效率為26.7%,30以上有效率為37%,療效組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(μ=6.52,P<0.05)。高壓氧治療組有3例(9.7%)出現(xiàn)輕到中度耳痛,經(jīng)指導(dǎo)做咽鼓管調(diào)壓動(dòng)作后癥狀緩解,順利完成治療;鼓室內(nèi)激素治療組感到耳痛3例(12%),短暫的眩暈2例(8%),未觀察到鼓膜穿孔及鼓膜感染患者;兩組間均未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 高壓氧或鼓室內(nèi)激素注射治療突發(fā)性聾療效比較

表2 不同病程突發(fā)性聾使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素注射治療療效比較

3 討論

突發(fā)性聾指南[1]推薦的常用治療方案有皮質(zhì)類固醇激素、改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物及高壓氧等。激素治療作用機(jī)制可能為通過(guò)內(nèi)耳糖皮質(zhì)激素受體影響內(nèi)耳離子微循環(huán)參與抗氧化作用,抑制細(xì)胞凋亡及局部炎性反應(yīng),增加耳蝸血流量,起到減輕局部炎性滲出、水腫及解除血管痙攣等非特異性作用,其對(duì)自身免疫性、梅尼埃病、特發(fā)性突發(fā)性聾、噪聲性聾等均有防治作用[5],有利于突發(fā)性聾的治療,并在臨床廣泛運(yùn)用。同時(shí)中度以上突發(fā)性聾考慮血管痙攣、血栓形成可能,臨床也使用改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。但部分患者經(jīng)上述藥物正規(guī)治療1周仍無(wú)反應(yīng),對(duì)這部分患者,面臨的選擇有繼續(xù)口服激素,或改用高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),使用高壓氧后,不管是在正常的內(nèi)耳,還是耳聾的內(nèi)耳,外淋巴液中的氧分壓都增加了,耳蝸內(nèi)感覺(jué)細(xì)胞和神經(jīng)纖維細(xì)胞在高氧的環(huán)境中,有助于各種類型的細(xì)胞損傷的恢復(fù)[6]。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]也表明鼓室內(nèi)注入激素后外淋巴液中的激素濃度及持續(xù)時(shí)間均顯著高于全身給藥,因此理論上局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可得到較全身單獨(dú)用藥更好的效果。Shin,S.O等[8]研究表明經(jīng)全身激素治療部分恢復(fù)的突發(fā)性聾患者加用第二療程的全身激素治療沒(méi)有獲得有效的聽(tīng)力改善,同時(shí)Li P等[3]研究報(bào)道使用鼓室內(nèi)激素注射可用于難治性治療突發(fā)性聾的治療,有效率達(dá)37%。Horn,C.E.等也有文獻(xiàn)[4]報(bào)道高壓氧治療可用于激素治療無(wú)效的患者,部分患者預(yù)后較好。基于上述研究報(bào)道我科未再繼續(xù)全身使用激素,根據(jù)患者意愿選擇高壓氧或鼓室內(nèi)激素作為接下來(lái)治療。研究顯示經(jīng)使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素治療1周,高壓氧組和鼓室內(nèi)激素組均有聽(tīng)力改善,但兩組間治療前后平均聽(tīng)閾改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.2,P>0.05)。高壓氧組治療有效率為45.2 %,鼓室內(nèi)激素組治療有效率為48.0 %,兩組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此高壓氧和鼓室內(nèi)激素都可用作治療1周無(wú)效的突發(fā)性聾患者。同時(shí)發(fā)病到開(kāi)始使用高壓氧或鼓室內(nèi)激素,間隔時(shí)間在兩周內(nèi)患者療效明顯好于兩周以上,因此突發(fā)性聾應(yīng)盡早治療,越晚療效越差。

本研究高壓氧或鼓室內(nèi)激素組治療有效率均不足50%,可能的原因?yàn)橹患{入了治療一周無(wú)效的患者對(duì)高壓氧和鼓室內(nèi)激素的治療反應(yīng),且只觀察了短期療效,部分治療欠佳患者出院后仍有自發(fā)的聽(tīng)力改善。一個(gè)隨訪達(dá)6月的研究[9]表明,經(jīng)過(guò)10天的治療無(wú)效的患者,45.5%的患者觀察到延遲的聽(tīng)力恢復(fù),其中78.2%的患者在發(fā)病1月內(nèi)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力恢復(fù),27.8%的患者在發(fā)病1月后發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力恢復(fù),且1例治療后6月仍觀察到聽(tīng)力提高。同時(shí)考慮到突發(fā)性聾的自愈情況,故本研究發(fā)現(xiàn)短期治療無(wú)效的患者,是否出院后仍有聽(tīng)力提高,仍需進(jìn)一步的隨訪。

本研究發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)激素組平均聽(tīng)閾改善及有效率稍高于高壓氧組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能由于納入病例數(shù)較小所致,是否鼓室內(nèi)激素較高壓氧作為補(bǔ)救治療療效更好仍待進(jìn)一步的大樣本臨床研究證實(shí)。故對(duì)治療一周療效欠佳的中度以上突發(fā)性聾患者采用改善微循環(huán)及使用鼓室內(nèi)激素或高壓氧繼續(xù)治療仍有臨床意義,從短期療效觀察鼓室內(nèi)激素和高壓氧療效間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故可根據(jù)臨床具體情況選擇治療方案。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年,濟(jì)南)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(8):569.

[2] Stachler R J,Chandrasekhar S S,Archer S M,etal.Clinical practice guideline:sudden hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(3 Suppl):S1-S35.

[3] Li P,Zeng X L,Ye J,etal.Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss:a control study[J].Audiol Neurootol,2011,16(3):198-202.

[4] Horn C E,Himel H N,Selesnick S H.Hyperbaric oxygen therapy for sudden sensorineural hearing loss:a prospective trial of patients failing steroid and antiviral treatment[J].Otol Neurotol,2005,26(5):882-889.

[5] 王斌,遲放魯.糖皮質(zhì)激素防治感音神經(jīng)性聾的研究進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,38(5):449-452.

[6] 余力生,楊仕明.突發(fā)性聾的臨床研究進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(11):870-874.

[7] Fu Y,Zhao H,Zhang T,etal.Intratympanic dexamethasone as initial therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss:Clinical evaluation and laboratory investigation[J].Auris Nasus Larynx,2011,38(2):165-171.

[8] Shin S O,Choi Y S,Lee J Y,etal.The efficacy of an additional cycle of oral steroids in partially recovered sudden sensorineural hearing loss(SSNHL)after initial oral steroid therapy[J].Acta Otolaryngol Suppl,2007(558):49-53.

[9] Yeo S W,Lee D H,Jun B C,etal.Hearing outcome of sudden sensorineural hearing loss:long-term follow-up[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2007,136(2):221-224.