胸部放療靶區體位固定的臨床觀察

應惟良 曹舜翔

隨著放療技術的發展，現代放療已進入三精時代，而怎樣才能保證放療擺位的精確性和重復性，是實施三精治療的關鍵。在放療中，胸部體位因受到呼吸運動、上肢及頭頸部的活動引起的皮膚牽拉等相關因素的影響，擺位的重復性和精確性較差，因此胸部放療體位的固定是放療界公認的一大難題。目前臨床常規是運用真空袋來固定胸部的放療，雖然一定程度地改善了胸部體位固定的重復性和穩定性，但在臨床中的擺位三維誤差仍然偏大，不能滿足臨床精確放療的需要。近年，我院嘗試采用了頭頸肩網膜下拉法固定胸部體位的方法，經過臨床初步觀察驗證，該擺位固定方法重復性和精確性比常規運用真空袋固定法得到了較大的提高。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

具有影像凍結及安裝有配比軟件功能的荷蘭核通數字化模擬機、美國生產的 MODEL#:MF Aps-2.4頭頸肩網膜、碳素網膜固定底板、恒溫水箱、法國獨資企業生產的“恰樂高”(Calergo)真空袋等。隨機抽取進入研究的60例均為胸部靶區的患者(如上段食管癌、肺癌、胸腺癌等)，其中男性49例，女性11例，中位年齡57.3歲。隨機分為A、B組(各30例)：A組為常規使用真空袋固定法；B組為使用頭頸肩網膜下拉固定法。

1.2 方法

A組患者仰臥于墊有真空袋的定位機床上，在透視下擺正體位，把真空袋抽成真空而塑形固定患者上胸部體位，定出治療射野后，在患者呼氣末標記射野中心、邊界和激光線于皮膚上，在真空袋上也要標記激光線的延長線。治療前先采集每位實驗組患者的正、側位10 cm×10 cm射野的定位圖像或TPS輸出的DRR圖像，通過LANTIS網絡傳輸入加速器治療機的計算機內保存，作為對比時的參照。運用我科新引進的EPID驗證系統檢測時，均取正、側位10 cm×10 cm射野的圖像，所獲影像用專用圖像分析軟件與定位或TPS輸出的DRR圖像進行對比。為了便于誤差分析，專門設計0度和90度2個正交照射驗證野，適形放療則根據照射野DRR片的BEV為參考依據。實驗組患者每人每周檢測一次擺位，每位患者共檢測5次做研究對比。

B組患者仰臥于墊有網膜固定底板的定位機床上，給患者選用合適的頭枕。患者兩肩自然放松下垂，在透視下糾正體位后，將頭頸肩網膜浸入70℃左右的水中2～3 min，待透明軟化后取出，用毛巾沾掉水珠，迅速罩住患者頭頸肩部，且固定在底座上，并盡快下拉網膜下緣，使網膜下界盡可能地包住患者的胸部，兩邊要使網膜接觸患者皮膚，使網膜剛好塑形固定，不宜過擠。待3～5 min冷卻變硬后即可固定。在標記時(均在患者呼氣末時標記)，應在網膜完全冷卻塑形后進行，以免受熱脹冷縮的影響而產生標記誤差。具體方法：第一步是在靶區附近的網膜上先用紙膏標記激光3點；第二步是用紙膏在頭部兩側的網膜上標記兩側水平激光線的延長線；第三步是要在患者胸部正中上的網膜上用紙膏標記正中激光線的延長線，并且在患者對應的皮膚上繼續延長標記此線10 cm左右，以更好地保持患者胸、腹部以及網膜與人體的重復統一性。驗證操作方法同A組。

1.3 統計學方法

在每個圖像上選取同一明顯的骨性標志作為參考點，用計算機配有的測量工具測量參考點與野各邊界之間的距離，用驗證圖像上的測量的距離減去參照圖像上測量的距離，記錄為矢量，分別得出射野中心在前后、頭腳及左右方向上的偏移，頭腳方向擺位誤差取前野和側野頭腳方向擺位誤差的均值(兩者間的差異≤0.5 mm)，三維擺位誤差為3個方向擺位誤差平方和的平方根，以平均值±標準差(最小值～最大值)表示擺位誤差大小，并行獨立樣本t檢驗，兩組總體率的比較用χ2檢驗。檢測有無顯著性意義。

2 結果

2.1 2組擺位誤差情況

A組與B組的擺位次數分別為48次、46次。A、B組擺位誤差在前后方向分別為：-5.3～8.0 mm和-2.0～2.9 mm；在頭腳方向分別為：-7.0～6.2 mm和-3.0～3.2 mm，2組在此2個方向上差異均有統計學意義；而A、B組在左右方向上的擺位誤差分別為：-3.5～5.0 mm和-4.0～3.8 mm，2組比較顯示無統計學意義。2組的三維擺位誤差分別為：-7.0～10.2 mm和-3.5～5 mm，2組比較顯示亦有統計學意義，見表1。

表1 2組3個方向的擺位誤差

2.2 A、B組資料計數統計情況

2組三維移位≥5 mm的擺位次數分別占29.2%(14/48)和6.5%(3/46)，差異有極顯著性統計學意義(χ2=21.6,P<0.01)。

3 討論

治療體位及體位固定是腫瘤放療計劃設計與執行過程中極其重要的一個環節[1]。如何努力提高放療擺位的準確性和重復穩定性，一直是我們放療界十分關注的話題。在實際放療過程中，發生擺位偏差是不可避免的。王凡等[2]報道的使用射野影像系統對擺位重復性的研究，結果表明胸部腫瘤最差。造成胸部容易出現擺位誤差和移動度比較大的原因主要是[3]：呼吸運動使得等中心擺位時野的完全重復性有難度、等中心深度因呼吸也有誤差、激光定位點因皮膚牽拉不同不易完全對準，且以上胸部表現較為突出。然而，真空袋的使用雖然在臨床已證實提高了胸部擺位的準確性和重復穩定性,但從實踐操作來看，使用真空袋者擺位所花時間較長，側野前后方向的移位較大，這主要是身體扭曲引起的[4]。它仍然受到上述因素的影響較大，使擺位誤差出現偏大。通過這次臨床實踐研究證明：使用頭頸肩網膜下拉法固定胸部野放療擺位比常規用真空袋固定法效果顯著，擺位的準確性和重復穩定性都得到了較大的提高。針對胸部出現擺位誤差的主要原因，網膜下拉法對胸部的固定從2個方面提高擺位的準確性和重復穩定性：一方面網膜的下拉法固定成型不僅可以適當地限制患者的呼吸幅度，還可以縮小患者上半身的不自主的活動空間，從而有效地減少了患者皮膚的牽拉；另一方面是采用科學的標記方法，在標記時，應在網膜完全冷卻塑形后進行，以免受熱脹冷縮的影響而產生標記誤差。這固定方法的使用還可簡化在患者皮膚上的標記(只標記上面縱向激光線在人體投影的延長線)，把擺位激光線用紙膏標記在網膜上，既方便又提高了標記線的穩固性，深受醫患的喜愛。局限性就是由于兩側手臂與靶區的重疊,不方便水平給野。

[1] 胡逸民，楊定宇.腫瘤放射治療技術〔M〕.北京:北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1999：200.

[2] 王 凡，楊樹松.使用射野影像系統對擺位重復性的研究〔J〕.中華放射腫瘤雜志，1999,8(3)：312.

[3] 王保勝，王 祥，宋 偉，等.負壓真空墊以胸部腫瘤放療時的固定作用〔J〕.中國誤診學雜志，2004,4(7)：1128.

[4] Bel A,Vos PH,Rodrigus PTR,et al.High-precision prostate cancer irradiation by clinical application of an off-line patient set-up verification procedure using portal imaging〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol phys,1996,35:321