進展期胃癌術后三維適形放療聯合XELOX方案化療的療效觀察

韓 剛 王以東 曹 羽 龔航軍

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，由于其發病癥狀缺乏特異性，多數患者就診時已發展為轉移性或難治性的進展期胃癌。根治性全胃切除術仍是進展期胃癌的首選治療方式，但其局部復發率高達50%，且術后5年生存率僅為10%～50%[1，2]。因此，目前普遍主張采用外科手術、化療及放療為主的綜合治療模式，但常規放化療的副作用較大。隨著計算機及影像學技術的發展，三維適形放療(3DCRT)已逐漸成為癌癥治療的主流技術之一[3]。本文對進展期胃癌患者采用3DCRT聯合XELOX方案(奧沙利鉑+卡培他濱)治療，旨在探討該方法對進展期胃癌患者的療效及預后，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2012年9月我院普外科收治的96例進展期胃癌患者。入組標準：①均經胃鏡活檢病理檢查確診，且為局限性，未發生遠處轉移；②年齡18～80歲，預計生存時間≥6個月；③均未接受過任何抗腫瘤治療，排除化療、放療禁忌癥者。其中男性54例，女性42例，年齡38～78歲，平均(49.1±5.3)歲。所有患者行全胃或胃大部R0切除術+D2淋巴結清掃術；TNM分期：Ⅲa期51例，Ⅲb期31例，Ⅳ期14例。將患者隨機分為A組(3DCRT+XELOX方案)和B組(常規放療+XELOX方案)，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤臨床分期及腫瘤部位等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A組：所有患者取仰臥位，真空負壓袋固定體部，應用CT模擬機定位。在CT圖像上依次勾畫出腫瘤放射靶區，包括腫瘤靶區(GTV)、臨床靶區(CTV)和計劃靶區(P1V)，同時勾畫出腫瘤周圍需要加以保護的正常組織或器官的形狀、位置，確定所需要形成的三維劑量分布，由計算機進行逆行計算，確定合適的照射方式和計劃。術后4周開始應用3D-CRT技術進行照射，5次/周，2 Gy/次，采用6-MVX直線加速器，總劑量達66～70 Gy，5～7周完成。同時采用XELOX方案化療：奧沙利鉑85 mg/m2加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜滴2 h，d1；卡培他濱1 000 mg/m2，口服，2次/d，d1～14。21 d為1個周期，共4～6個周期。治療期間每周復查1次血常規。同時口服生血細胞藥物，對出現放療不良反應者給予對癥治療。

B組：所有患者于術后4周開始行常規放療，同時采用XELOX方案化療，操作方法同A組。

1.3 療效判定及觀察指標

①根據RECIST的判定標準[4]進行評價，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)。以CR+PR計算有效率(ORR)，以CR+PR+SD計算疾病控制率(DCR)，于放化療結束后進行評價。②采用門診、電話咨詢等方式隨訪，記錄患者術后1、2、3年生存率。③按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應評價標準進行安全性評估，分為0～Ⅳ度。

1.4 統計學方法

應用SAS 8.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

A組ORR和DCR分別為79.2%和93.8%，B組分別為60.4%和79.2%，差異均有統計學意義(χ2=4.00，4.36，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 術后生存率

隨訪時間最長為3年。兩組患者術后1年生存率比較無顯著性差異(P>0.05)，而術后2、3年生存率A組顯著高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后生存率情況(例，%)

2.3 不良反應

兩組患者不良反應主要為消化道反應(惡心、嘔吐及腹瀉)、骨髓抑制(血小板減少、白細胞降低及貧血)及神經毒性。A組血小板下降、白細胞減少發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，而其他不良反應兩組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應情況(例)

3 討論

隨著胃癌根治術的不斷規范化，早期胃癌的療效較為令人滿意，而進展期胃癌的手術切除率及根治率仍較低，術后復發及遠處轉移是其失敗的主要原因[5]。目前，對于進展期胃癌患者多采用術后放化療相結合的輔助治療方式。研究表明，局部進展期胃癌術后同期放化療可通過提高局部控制率從而改善患者預后，提高遠期生存率[6，7]。XELOX化療方案是由奧沙利鉑聯合卡培他濱組成，其療效已在胃癌的Ⅱ期臨床試驗中得到證實，是目前治療晚期胃癌的一線化療方案[8]。奧沙利鉑與卡鉑、順鉑之間無交叉耐藥性，適用于后者治療失敗或耐藥的多種腫瘤的治療。同時研究認為，卡培他濱具有一定放療增敏作用，且與放療同步應用時可明顯提高其安全性[9]。

近年來，腫瘤放射治療已由二維放射發展為3D-CRT放射治療，后者可最大限度地增加靶區治療劑量，最大限度保護靶區周圍正常組織及重要器官，現已廣泛應用于多種實體腫瘤的放射治療[10～12]。本研究對進展期胃癌患者術后采用3DCRT+XELOX方案，結果顯示，A組患者ORR和DCR分別為79.2%和93.8%，顯著高于B組患者60.4%和79.2%；在對患者進行3年的隨訪發現，兩組患者術后1年生存率比較無顯著性差異，而術后2、3年生存率A組顯著高于B組，表明術后應用3DCRT+ XELOX方案的近期療效明顯優于傳統放療+XELOX方案。陳炳光等[13]研究認為，3DCRT+ XELOX方案可通過時相、空間、細胞動力學等方面的協同作用，加速腫瘤細胞凋亡?；熕幬锟ㄅ嗨麨I的放射增敏作用，增強對局部腫瘤的作用和對遠處亞臨床病灶的殺滅作用，2種治療方式同時應用，不僅不會導致局部病變及遠處亞臨床病灶治療的延遲，還可進一步提高放射增敏作用，從而更好地降低遠處轉移率，并提高總生存率。

由于晚期胃癌患者的全身狀況較差，生存期較短，因此治療方案應充分考慮不良反應。本研究中，兩組不良反應主要表現為骨髓抑制、消化道反應及神經毒性，但多為I度或Ⅱ度，均無因毒副作用而退出化療者。A組血小板下降、白細胞減少發生率較B組顯著降低，說明3D-CRT在有效殺滅腫瘤的基礎上，可明顯減輕放射所致不良反應，主要與其提高胃癌根治術后靶區劑量的同時明顯減少周圍正常器官組織的受照劑量有關[14]。

綜上所述，3DCRT+ XELOX方案是治療進展期胃癌的1種安全、有效的輔助方法，可明顯提高臨床療效和患者術后生存率，且最大限度減輕放化療所致毒性作用。鑒于本研究樣本量較小，觀察時間較短，患者的遠期生存狀況及預后相關因素尚待進一步的隨訪研究。

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