巖斜區腫瘤外科治療策略探討

吳喜躍，江常震，王燈亮，王晨陽，康德智

巖斜區腫瘤位置深在，常累顱神經和顱內重要的血管，手術全切難度大，術后致殘率和死亡率較高。術前對患者影像學資料進行詳細的分析，并根據影像學資料重點了解腫瘤的質地、大小、血供、主體位置累及范圍、血管包繞情況和腦干有無水腫等制定個體化治療策略，有助于腫瘤的全切除，并減少并發癥，提高治愈率。神經內鏡作為一種術中輔助手段，可在一定程度上減少術中死角，有助于腫瘤的切除。如術中輔以電生理監測，可減少術中因操作引起的額外損傷。本組收集2009年3月－2011年6月巖斜區腫瘤患者49例，均行顯微外科手術切除，術中輔以電生理監測，部分腫瘤行神經內鏡的輔助，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 49例中，男性18例，女性31例，年齡（53.5±2.4）歲（27～73歲），病程1月～5年。臨床癥狀：頭痛26例，面部麻木和疼痛14例，復視8例，一側肢體或雙側肢體無力5例，行走不穩4例，聽力下降2例。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 均行CT和 MRI檢查，其中19例行MRA或CTA檢查，腫瘤直徑≥4cm者22例，伴有腦積水8例。

1.2.2 手術方法 根據影像學資料，分析腫瘤的形態學及累及范圍，術中均行神經電生理監測。手術入路選擇：巖骨乙狀竇前入路（A組）11例；顳下經小腦幕入路（B組）18例（其中3例配合使用神經內鏡）；乙狀竇后入路（C組）20例（其中5例配合使用神經內鏡）。

2 結 果

2.1 近期療效 A組術后病理證實為腦膜瘤，其中全切腫瘤8例，部分切除3例（典型病例見圖1）；B組術后病理：三叉神經鞘瘤4例，腦膜瘤12例，脊索瘤2例；腫瘤部分切除7例，腦膜瘤5例，脊索瘤2例；C組術后病理：膽脂瘤5例，腦膜瘤14例，脊索瘤1例；部分切除2例，為腦膜瘤。本組全切腫瘤38例，全切除率77.55%。腦膜瘤全切除率為75.68%。具體情況見表1。

表1 3種入路切除巖斜區腫瘤術后情況Tab 1 Postoperative conditions in patients with petroclival tumors resected by three different approaches

圖1 巖骨乙狀竇前入路病例術前及術后CT及MRI表現Fig 1 The brain CT and MRI images before and after operation using petrous bone presigmoid approach

2.2 隨訪 術后隨訪25例1～24月。8例出現新的神經功能障礙，隨訪3～6月時其神經功能均明顯改善。7例原有神經功能障礙加重，其中5例明顯改善，1例部分改善，1例乙狀竇后入路患者仍未改善，表現為吞咽功能障礙，需要長期使用鼻飼管流質飲食。部分切除11例，其中腦膜瘤9例，術后3月有4例行γ刀治療，隨訪期間未見腫瘤復發。

3 討 論

巖斜區腫瘤由于其位置深在，常累及周圍重要的神經和血管及腫瘤全切后致殘率較高，仍然是神經外科領域的難題。因此，完全切除該區域腫瘤及減少并發癥的發生，充分的術前評估和制定個體化的治療策略非常必要。

巖斜區腫瘤手術入路較多，名稱復雜，均有利弊，但優選的手術入路仍具爭議[1－4]。本組根據腫瘤的大小、質地、性質、生長方式、累及區域、腫瘤血管化和包繞情況、手術的期望值及術者經驗，分別采用3種手術入路：（1）經巖骨乙狀竇前入路適用于大多數巖斜區較大的腫瘤（腫瘤直徑≥4cm），利用骨性空間操作，減少腦組織牽拉：直接處理腫瘤基底，阻斷血運，縮短操作距離：可多角度審視腦干腹側的腫瘤界面等。但手術創傷大、費時。張俊廷等認為該入路是巖斜區腦膜瘤的首選入路[1]。（2）顳下經小腦幕入路操作相對簡單，創傷小，但顯露較局限[8]，適用于大多數三叉神經鞘瘤和腦膜瘤向中顱窩方向生長，瘤體2／3位于小腦幕上，且腫瘤直徑＜4cm。（3）乙狀竇后入路多適用于巖斜區膽脂瘤和腫瘤主體向后顱窩方向生長，中線未向對側發展的巖斜區腦膜瘤。Samii等對傳統乙狀竇后入路切除巖斜區腫瘤進行一系列的探索研究，認為該入路無需進行巖骨的鉆磨就能暴露腫瘤、相關顱神經、腫瘤與腦干界面、腫瘤附著于巖尖后方的基底，也可在幕下切開小腦幕達幕上[5]。筆者認為，巖骨乙狀竇前入路、顳下經小腦幕入路、乙狀竇后入路是處理所有巖斜區腫瘤的3種首選的基本入路，配合使用神經內鏡，可以提高腫瘤的全切除率，尤其是膽脂瘤。電生理監測可為術中避免因盲目切除腫瘤時誤傷神經起到很好的作用，可作為常規手段。

本組巖斜區腫瘤以腦膜瘤最為多見，腫瘤多累及周圍重要的血管及神經。對于腫瘤盡量全切除及保護好重要的血管及神經，手術技巧很關鍵，需要有多年的顯微操作經驗。體會有：（1）充分釋放腦脊液使腦組織退縮良好。（2）提倡“鍥形”漸進式離斷腫瘤基底附著處，縮小腫瘤體積。在離基底部5～8mm處朝向基底及其下方電凝腫瘤數毫米后切斷，后電凝離斷部分腫瘤，如此反復進行，待離斷腫瘤基底部近半時采用超聲吸引等行腫瘤囊內切除，可明顯減少出血，重復交替“鍥形”離斷基底和囊內切除腫瘤，直到基底完全離斷，腫瘤充分縮小，產生可分離間隙，最后處理殘留的腫瘤基底。（3）采取軸向、銳性與鈍性相結合的方式分離血管和神經。（4）識別瘤腦蛛網膜界面及其受累情況，力爭沿此界面分離腫瘤。（5）重視顱底重建技術，水密性修補硬膜，避免術后腦脊液漏和感染。（6）手術應在電生理監測下進行，必要時需神經內鏡輔助。（7）手術費時、耗體，需要良好的團隊合作，這一點非常重要。

巖斜區腦膜瘤術后復發或進展的情況尚不清楚，文獻報道其復發率為5%～17.6%[6－7]。筆者近幾年的臨床實踐認為，巖斜區腫瘤腫瘤應以手術為主，盡早手術可提高治愈率。手術應在避免永久性神經功能缺失前提下最大程度地切除腫瘤。充分術前評估與個體化治療策略的制定，包括手術入路的選擇是手術成功的前提；掌握相應的顯微解剖、嫻熟的顯微手術技巧，使腦干、顱神經、血管在手術中達到最微創的程度是保證術后神經功能健全的關鍵。

[1]張俊廷，賈桂軍，吳 震，等.巖斜區腦膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經外科雜志，2004，20（2）：144－146.

[2]劉窗溪，韓國強，王 俊，等.大型、巨大型巖斜區腦膜瘤的顯微外科治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（7）：310－311.

[3]趙 江，孟慶虎，于春江.顳枕經小腦幕入路顯微手術切除巖斜區腦膜瘤[J].中華神經外科雜志，2009，25（3）：304－306.

[4]薛洪利，魏學忠，于春江，等.顯微手術治療巖斜區腫瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志，2007，6（2）：161－163.

[5]Samii M，Tatagiba M，Carrabo G A.Retrosigmoid intradural suprameatal approach to meckle’s cave and the middle fassa：surgical technique and outcome[J].JNeurosurg，2000，92（2）：235－241.

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[8]陳立華，陳 凌，張秋航，等.巖斜區腫瘤的手術入路選擇[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（4）：306－310.