患了膽結石 不一定都要切膽囊

張宗明

■ 求醫經歷

李女士今年54歲，10年前因膽結石、膽囊炎急性發作，急診切除了膽囊。此后，李女士雖然不再有膽囊炎發作時那么痛了，但右側腹部一直不舒服，有腹脹、打嗝、消化不良等癥狀。近一年來，李女士腹脹癥狀加重，到醫院檢查發現是肝內膽管結石。針對李女士的情況，有的醫生建議手術，有的建議保守治療。

其實，對于李女士來說，主要危害是結石阻塞膽管會引起急性化膿性膽管炎，應進一步完善檢查，了解肝內膽管結石的位置、大小、多少等。如果確實需要手術治療，手術的原則是取凈結石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流，但不能靠單純膽道探查、經內鏡膽道取石解決問題。因為肝內膽管結石通常難以通過內鏡取出，更難以取凈，而且不能解除肝內膽管結石賴以生存的膽管狹窄，況且經內鏡取石通常需要切開膽總管下端的括約肌，從而埋下術后反復發作性反流性膽管炎的隱患。如果是單純肝內膽管結石，不存在明顯的肝內膽管狹窄、擴張，可以動態觀察隨訪，必要時給予消炎、利膽保守治療。

■ 四種情況應考慮切膽囊

患了膽結石是否需要切除膽囊，這是患者最關心的一個問題。事實上，膽囊結石是否一定要手術治療，目前尚無統一標準。我們的臨床經驗是，有下述情況之一者應積極考慮手術治療。

1.曾有典型的膽絞痛發作，如高燒、劇烈腹痛等。

2.結石直徑小于1厘米或大于2厘米。

3.B超脂餐試驗或口服膽囊造影，顯示膽囊功能差。

4.伴發膽管炎或胰腺炎。

■ 膽囊切除術是最佳選擇

有開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除兩種方法。目前，腹腔鏡膽囊切除術已取代傳統開腹手術，成為治療膽囊結石的首選手術方法。但膽囊炎、膽結石急性發作需要急診手術時，一般只能選擇開腹手術。

臨床上28%～60%的膽囊結石患者沒有任何癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。對這類病人是否需要行預防性膽囊切除術，取決于病人的自然病程中是否出現嚴重并發癥，如膽絞痛、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、繼發性膽總管結石等，以及膽囊癌的發生幾率。如出現上述嚴重并發癥或膽囊癌發生幾率大，宜考慮切除膽囊，否則定期隨訪即可。

膽囊炎與膽囊結石往往相互影響，90%以上的膽囊炎由膽囊結石引起，而膽囊結石又進一步阻塞膽囊管而加重膽囊炎。兩者常為并發，但不是同一種病。急性膽囊炎，病情有緩解趨勢者，可采用禁食、解痙、輸液、消炎等方法治療，待病情緩解后再擇期手術；如病情無緩解，或者已診斷為化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早手術治療，并在發病后72小時內手術為宜。

■ 四類人可嘗試保膽取石

隨著內鏡技術的廣泛應用，使醫生可以通過內鏡了解膽囊腔內的全貌，并可通過內鏡將膽囊內的結石完全取凈。但目前保膽取石手術尚未在業內達成廣泛共識，國內多數大醫院不提倡該術式。需要強調的是，并不是所有膽囊結石都適合保膽取石。因為僅取出結石、保留膽囊，并未去除膽囊再生結石的局部環境和誘發因素，導致復發膽囊結石發病率較高。我們的體會是，在下述情況下可嘗試保膽取石。

1. 無典型膽絞痛發作癥狀。

2.膽囊收縮功能良好，B超脂餐試驗或口服膽囊造影顯示膽囊收縮1/3以上。

3. B超檢查顯示膽囊黏膜光滑、膽囊內透聲良好。

4. 非充滿型膽囊結石。

■ 膽囊切除后還會長結石

在未切除膽囊的膽總管結石病例中，結石多由膽囊排出而來，其結石的性質多為膽固醇結石，稱為繼發性膽總管結石；而切除膽囊的膽總管結石病例中，其結石的性質多為膽色素結石，稱為原發性膽總管結石。至于膽囊切除后為何會發生原發性膽總管結石，通常可以用流體力學理論解釋。

切除了膽囊，也就失去了膽囊對膽總管內流體壓力的緩沖作用，導致膽總管內壓力增高，久而久之造成代償性膽總管擴張，從而使膽總管內的膽流速度變慢，并發生漩渦或渦流，后者是形成膽總管結石的重要原因。但這種情況并不多見，絕大多數膽囊切除術后的病人不會長膽總管結石，即使確實發生了膽總管結石，也可以通過內鏡行膽道取石，必要時行腹腔鏡或開腹膽道取石。

有些患者擔心切了膽囊后還可能發生膽管結石，如果不手術，是否會進一步發展為肝臟結石？其實，這種擔心是不必要的。

膽總管結石與肝內膽管結石是兩種不同的疾病。膽囊切除術后即使發生了膽總管結石，也并不意味著一定會進一步發展為肝內膽管結石。肝內膽管結石多發生在生活水平和衛生條件相對低下的地區和人群，通常認為與膽道蛔蟲癥、膽道感染、膽道狹窄或畸形有關。而膽囊結石多發生在生活水平相對較高的地區和人群，通常認為與肥胖、飲食習慣、遺傳等因素造成膽汁中的膽固醇過飽和有關，這與肝內膽管結石的成因有很大區別。