基層衛生技術人員技能培訓課程開發的研究

劉冬瑩，李益平，田 野

(天津醫學高等專科學校，天津 300222)

基層衛生技術人員的素質與水平問題一直是影響我國醫療衛生體制改革進程和社區衛生服務發展的瓶頸。近二十年，各級政府部門為全面提升基層衛生人員的崗位勝任力投入了大量人力、物力和財力，使我國基層衛生技術人員的整體素質與水平顯著提升。

但是，除了以醫院輪轉形式為主的全科醫師規范化培訓和骨干師資培訓外，其他面向基層衛生技術人員的培訓與繼續教育項目仍以傳統的課堂教學為主，技能培訓項目較少，并且缺乏精細化的教學設計。因此，探索具有針對性的職業技能培訓課程開發路徑，使其更符合基層衛生技術人員的特點與需求，最終全面提升培訓效益，尤為重要。

一、發達國家或地區開發衛生職業技能培訓項目的可借鑒之處

有研究歸納出國外職業技能培訓具有四個特征:重視市場調查、滿足個性化需求、注重能力培養、管理措施規范。［1］通過對國外優秀衛生職業培訓項目進行剖析，總結出以下可供借鑒的元素。

(一)調研學生特點，制訂有針對性的培訓計劃

在國外優秀醫學院校，每年接收新學生，為將這些學生培養成為從事醫療工作的專業人士，教師通常會向學生傳授他們的經驗。教師會根據每屆學生的新特點早期接觸他們生活中的興趣點，對培訓計劃進行必要的修改。

(二)盡可能小的學習團體

在小的團體內學習，學員具有較高的參與積極性，教師也能關注到每一個人，學習效果更為顯著。特別對于技能的學習，更需要學生在小的團體里學習，標準操作看得更清晰，實際動手的機會更多，能夠被教師及時糾正錯誤。

(三)訓練有素的培訓人員

師資是影響培訓質量的核心因素。培訓過程的標準化程度越低，培訓質量的高低越取決于授課教師;不同的教師教授同一堂課，授課效果差異會很大。因此，師資培訓非常重要。國外的職業技能培訓對師資具有較高要求，且要經過專門的培訓，標準化培訓流程，盡可能減小由于師資的不同而導致的培訓質量差異。

(四)精細化的培訓過程設計與適宜的教學方法

國外很多成熟的培訓項目，培訓過程設計精細。包括開課前準備，甚至精細到每天做什么;培訓過程標準化，即怎樣做到課程可重復，使在不同培訓地點的培訓對象所接受的知識技能是一致的，所以教學模式、教學方法的設計顯得尤為重要。

(五)重視效果評估與反饋

在醫學教育中，學生反饋是課程評價和發展必不可少的要素。國外非常重視對課程效果的評估，并且注重采用科學的評估方法。例如，科倫坡大學通過定性研究方法，在應屆畢業生中進行了學生反饋。通過問卷調查收集，分析和分類學生對課程的強項和弱點的意見，以及學生之間進行基于這些問題的焦點討論小組，每組由兩個觀察員和九名具有代表性的樣本問卷調查的受訪學生組成。通過使用一套半結構化的、開放式的問題引導參與者之間保持一致性。反饋結果顯示，只要設計合理，完全可以通過一個簡短的定性方法有效地評估課程。同時從學生的定性反饋中還可以看出某些需要注意的關鍵領域和學生認為可能行之有效的解決方案。［2］

二、我國衛生職業技能培訓存在的主要問題

(一)缺少對適宜的技能培訓模式的探討

培訓者與被培訓者的關注點在“學什么”，而考慮“怎么教”、“怎么學”的問題比較少，培訓者對培訓對象的分析比較少。而作為培訓對象的基層衛生人員，個性化特征明顯，如不對接受教育群體進行學情分析，想當然地開展培訓，其收效是有限的。也就是說，不適宜的培訓模式會對培訓效果產生很大影響。

(二)技能培訓小班授課優勢與成本效益之間的矛盾

理想的培訓設計應該是小班授課的形式，這樣可以保證每名接受培訓者都有充分的動手實踐機會和接受教師指導的機會。但是，我國的衛生職業技能培訓參加培訓人員大多需要同時考慮成本效益和培訓效率，因此，往往是盡可能利用更短的時間使盡可能多的人接受培訓。所以，大部分培訓項目同時參加培訓的人數較多，人均實訓資源少，動手機會少，缺少反復練習、教師指導糾錯、學習效果評估等關鍵環節，培訓效果很難保證。

(三)用于衛生技能培訓的適宜教學環境、實訓設備不足

到目前為止，國內對于基層衛生技術人員技能培訓的課程沒有系統設計，沒有相關教學硬件的支持，沒有形成標準化的培訓體系，從而導致學習氛圍差，培訓資源短缺，培訓項目的適用性、可及性和可獲得性均差。

(四)對基層衛生人員的繼續教育管理存在問題

與基層衛生人員教育培訓相關的部門主要包括基層衛生人員所屬單位、所屬區縣衛生局、培訓項目提供方。基層衛生人員所屬單位和所屬區縣衛生局存在的主要問題是對教育培訓重視不足，不能為基層衛生人員教育培訓創造良好條件;培訓項目提供方為基層衛生技術人員提供的優質教育培訓項目尚不足，缺少從需求調研到系統化設計的標準化流程。

(五)對基層衛生人員技能培訓效果評估與追蹤調查重視不足

培訓效果跟蹤和改進的主要手段是培訓評估。培訓評估技術就是通過建立評估指標體系，對培訓的成效進行檢查與評價，然后把評估結果反饋給相關部門，作為下一步培訓計劃與培訓需求分析的依據之一。但目前對培訓效果的評估基本停留在培訓后的及時評估，在分析培訓是否帶來了人員行為上的改變和工作行為的改變，是否帶來了工作績效的提高這兩方面很少涉及，但這兩方面的評估才是培訓根本效果的體現。

三、創新基層衛生技術人員技能培訓課程模式

本研究經過調研，創新了課程模式，共開展了三大模塊59個培訓項目。下面，以康復模塊中的“經皮神經電刺激療法”為例，介紹課程模式。

(一)培訓技能介紹

經皮神經電刺激療法(Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)也稱為周圍神經粗纖維電刺激療法，是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流(2～160Hz，波寬2～500μs的不對稱方波)輸入人體刺激神經達到鎮痛目的的療法。電流作用于皮膚后，神經沖動分別傳入腦和脊髓，引起腦內嗎啡樣多肽釋放，以及通過“閘門控制”而產生鎮痛作用。

(二)標準化技能展示

1.按邏輯步驟展示

課前準備好TENS軟件和操作錄像，上課時讓學員觀看按正常操作速度展示的錄像。

2.慢速展示

觀看慢速展示錄像，邊展示邊講解，錄像中重點講解模式選擇、參數調節(脈沖頻率、脈沖寬度、電流強度等)及電極的放置，根據患者的適應癥來調節參數。

(三)分解步驟學習

將技能分成準備階段－操作階段－結束階段三個相對獨立的環節進行分解學習。首先學習核心操作步驟——操作階段。

1.操作階段

檢查機器，調節參數 根據適應癥，將機器調節至患者所需模式，調節脈沖頻率、脈沖寬度;將一個電極貼于操作者手掌，另一電極貼于操作者手背，打開機器，調節電流強度，直至操作者能感覺到即可，證明機器處于良好狀態。

(1)擺放體位，安放電極。患者體位擺放應考慮應用儀器時的舒適性、穩定性和安全性;取得患者的信任及配合;得到患者的同意后開始操作;將治療區域覆蓋的衣物和首飾等去掉，保證患者體位的舒適并減少不必要的裸露;將儀器所有開關回零，選擇電極片，均勻涂抹耦合劑，未均勻涂抹耦合劑者，電流集中會導致皮膚電灼傷;將電極片按照治療部位放置。

(2)治療開始前溝通。告知患者治療時間、治療過程中的注意事項和治療開始后的感覺;如有不適立即告知操作者;治療過程中不要隨意碰觸或移動儀器;開始前告知患者。

(3)開機調節參數。開機，逐漸增大電流強度，詢問患者感覺，正常的感覺是舒適的，并非越大越好。

2.結束階段

告知患者治療結束、儀器調鈕歸零、移去電極、擦拭患者身體部位的耦合劑;檢查治療處皮膚有無不良反應、詢問患者疼痛改變情況;將電極片擦拭干凈，放回原處;關掉儀器總開關;將擦拭后的廢紙扔進垃圾桶，清理機器，拔下電源。

3.準備階段

(1)準備用物。剪刀、溫水，酒精，棉球，紙巾。

(2)溝通解釋。自我介紹、確認患者、介紹該治療措施對患者病情的有效性;清晰地向患者解釋治療程序;告知患者治療過程中什么樣的感覺是正常的，什么樣的感覺是不正常的，如何制止這種情況。

(3)核對病人有無禁忌。戴有心臟起搏器者、皮膚發炎感染、頸動脈竇部位、癲癇、妊娠、意識不清患者。

(4)皮膚感覺測試。可選擇叩診錘兩端或相似的物體測試尖銳和粗鈍感;測試順序要隨意不要有規律，有規律則會出現假“陰”性;要保證每次測試時壓力和接觸都是短暫的停留，切勿停留時間超過2秒，＞2秒，刺激了疼痛感受器，對患者產生傷害，＜2秒則刺激的是壓力感受器;確保全部治療區域均被測試。測試過程中讓病人立即陳述具體的感覺;皮膚測試無異常方可進行治療。

(5)皮膚準備。第一步，用溫水擦拭患部皮膚;第二步，用酒精棉球擦拭患部皮膚。未清潔皮膚者，電流阻力變大，患者對于電流強度反應遲鈍。

在分解步驟學習中，每一步驟都是先演示分解步驟，然后學員邊看演示邊練習，讓學員單獨練習，邊練習邊糾正，對正確的操作給予積極的肯定，盡量不要干涉學員演練，僅在出現問題時培訓者進行必要的糾正，視學員情況可以反復演練。

(四)完整步驟學習

將分解步驟進行連續操作，即按照準備階段－操作階段－結束階段進行。先演示完整步驟，然后讓學員邊看演示邊練習，同樣讓學員單獨練習，邊練習邊糾正，盡量不要干涉學員演練，僅在出現問題時培訓者進行必要的糾正，視學員情況可以反復演練。

(五)課程總結

重復要點，補充注意事項，針對學員操作過程中集中出現的問題給予糾正。

(六)學習效果評估

一級評估。培訓者考核學員所學技能，包括理論考核與操作考核。

二級評估。學員對所學技能的培訓方法是否合適、有效進行評價。

三級評估。分析培訓是否帶來了人員行為上的改變。

四級評估。分析培訓是否帶來了工作績效的提高。

根據基層衛生事業的需要，本課題研究形成了培訓產品生產與配置——培訓活動——業務能力提升的自動運行機制和運行過程。研究出標準化的模擬培訓課程流程，并系統設計開發技能培訓課程。通過理實一體的模擬教學，有效提升實踐技能培訓效果;解決了實踐技能考核的標準化問題;與培訓課程相配套的軟件、模擬人、考核標準、配套教材的開發問題，使培訓項目的收益面更廣，培訓效果更好，對基層衛生技術人員具有重要的現實意義，也對社會其他人員技能培訓課程開發具有借鑒意義，填補了培訓課程的一項空白。

［1］胡偉，王曉敏，鄭彩云.國外職業技能培訓與啟示［J］.繼續教育研究，2010，(2):118 －121.

［2］Ranasinghe et al.The students’ voice:Strengths and Weaknesses of an Undergraduate Medical Curriculum in a Developing Country，a Qualitative Study.BMC Research Notes.2011，4:256.