不同小劑量氯胺酮復合丙泊酚用于人工流產手術的臨床觀察

周桃鈺 汪 輝 陳金保

安徽省銅陵市人民醫院麻醉科，安徽銅陵 244000

丙泊酚起效快、作用時間短、蘇醒迅速[1]，臨床上常與芬太尼、瑞芬太尼等麻醉性鎮痛藥合用于無痛人工流產、無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡等手術[2-4]。該研究自2011年10月—2012年3月采用不同小劑量氯胺酮復合丙泊酚用于人工流產手術，探討兩者合用的麻醉、鎮痛效果及其安全、有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級，妊娠時間6～9 周且自愿終止妊娠的孕婦120例，年齡18～38歲，體重42～76 kg，既往無心、肺、肝、腎疾病及出凝血功能障礙，無麻醉藥物過敏史及成癮史，隨機分成4組，每組30例。

1.2 麻醉方法

術前禁食8 h、禁飲6 h。患者入手術室擺好截石位，開通靜脈通道，建立BP、HR、RR、SpO2、ECG 多功能監測。A組（對照組）:先靜注生理鹽水5 mL,1 min后靜注丙泊酚2 mg/kg；B組:靜注氯胺酮(用生理鹽水稀釋成5 mg/mL) 0.2 mg/kg，1 min后靜注丙泊酚1.5～2 mg/kg；C組:靜注氯胺酮0.3 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg；D組:靜注氯胺酮0.4 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg。觀察病人睫毛反射和指令反射消失時開始手術，術中出現體動反應時追加丙泊酚，0.5 mg/（kg·次）。各組患者術中均給予面罩吸氧，SpO2<90%時面罩加壓供氧。

1.3 觀察項目

①記錄術中SBP、DBP、HR、RR、SpO2的變化。②麻醉效果分級：優，宮頸松弛，擴宮及手術時無肢體活動；良，宮頸松弛尚可，擴宮及手術時有肢體活動，手術能正常進行；差，肢體亂動，手術無法進行，宮頸較緊。③術后鎮痛效果分級：優，無腹痛不適主訴；良，有輕微腹痛且能忍受；差，腹痛明顯或呻吟。④記錄各組患者丙泊酚誘導及追加的用藥總量、清醒時間、離院時間；記錄各組術后惡心、嘔吐、躁動、嗜睡等不良反應。

1.4 統計方法

采用SPSS11.5 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析及t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

4組患者年齡、體重、停經天數和手術持續時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者的一般資料(±s)

表1 4組患者的一般資料(±s)

組別年齡（歲）體重（kg）停經天數（d）手術持續時間（min）A組B組C組D組24±5.4 23±6.2 22±8.6 24±4.6 52±6.8 54±8.3 52±7.2 53±5.6 45±1.6 46±1.8 45±3.2 47±2.5 3.6±1.4 3.5±1.2 3.2±0.8 2.8±0.6

B組丙泊酚總用量與A組（對照組）差異無統計學意義（P>0.05）；C、D 兩組用量比A組明顯減少。術后清醒時間D組明顯稍長于對照組和其它兩組。術后離室時間4組差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 4組患者丙泊酚用量、清醒及離室時間(±s)

表2 4組患者丙泊酚用量、清醒及離室時間(±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

組別丙泊酚用量(mg)清醒時間(min) 離室時間(min)A組B組C組D組160.4±20.3 156.3±16.7（121.1±11.1）*（116.7±12.3）*4.8±1.6 4.6±2.4 4.2±1.3（6.8±2.4）*19.2±3.6 18.5±4.2 18.3±3.3 20.1±2.1

A組和B組誘導后2 min 的SBP、DBP、HR 有明顯下降，與誘導前比，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組和D組麻醉誘導后SBP、DBP、HR 無明顯下降，麻醉過程比較平穩，見表3。

B、C、D 3組麻醉效果和術后鎮痛效果明顯優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后有明顯腹痛者，A組多達20.0%，B組為6.7%,C、D 兩組為0.0%，見表4。

表3 4組患者SBP、DBP、HR 的變化(±s)

表3 4組患者SBP、DBP、HR 的變化(±s)

注：與誘導前比較，*P<0.05。

監測項目組別誘導前誘導后2 min 手術結束時A組SBP(mmHg)B組C組D組A組DBP(mmHg)B組HR(次/min)C組D組A組B組C組D組116.2±7.1 112.3±5.3 110.5±6.9 108.6±5.4 79.6±8.1 74.9±6.0 72.5±4.7 68.8±5.6 80.5±8.3 77.6±7.6 78.2±6.0 80.3±6.4（96.5±3.2）*（98.1±4.6）*108.8±6.0 110.2±5.8（60.5±6.1）*（60.1±5.9）*70.2±6.4 69.2±7.9（68.6±5.0）*（70.5±4.9）*82.1±5.6 83.6±4.2 110.2±8.2 113.5±6.9 112.6±7.3 116.5±6.5 80.1±6.6 74.3±4.5 73.2±5.8 69.6±7.7 81.3±6.1 78.1±7.2 78.4±4.1 80.7±5.3

表4 4組患者麻醉、術后鎮痛效果[n(%)]

術后惡心反應A組明顯多于其它組，術后嗜睡D組則多于3組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。4組患者術后未出現1例躁動和人流綜合征。

表5 4組患者術后不良反應[n(%)]

3 討論

單純丙泊酚應用于無痛人工流產手術不僅用藥量大，不良反應也明顯，主要表現在對循環和呼吸抑制作用[5-6]，鎮痛作用較弱，術后由于宮縮引起的腹痛發生率較高。目前，臨床上常與其它鎮痛藥聯合應用，既可增強丙泊酚麻醉效能，減少其用量，還可降低不良反應的發生率[7]。

氯胺酮是一種具有鎮靜及鎮痛作用的靜脈麻醉藥[8]，與丙泊酚復合用于人工流產術，因其對心血管有興奮作用，可使血液循環中的去甲腎上腺素含量增高致血壓增高心率加快，能抵消丙泊酚對心血管的抑制作用，使麻醉過程更平穩；一方面可以減少丙泊酚的用藥量，另一方面可以避免氯胺酮導致交感神經過度興奮和精神上躁動不安的不良反應[9]；還可以通過非特異性NMDA（N-甲基D-天門冬氨酸）受體抑制劑，作用于脊髓上結構，阻止興奮性氨基酸（EAAs）與NMDA 受體結合，抑制脊髓后角痛敏,發揮超前鎮痛作用[10]。

該研究中C組(0.3 mg/kg)和D組(0.4 mg/kg)患者丙泊酚用藥量明顯減少，誘導后SBP、DBP、HR 比較平穩；其中C組氯胺酮的用量與石先龍[11]報道相近似。B組(0.2 mg/kg)患者誘導后SBP、DBP、HR 有所下降，可能系氯胺酮的藥量過少不足以抵抗丙泊酚對循環抑制作用。B、C、D 3組較單純丙泊酚組（A組）術后不僅腹痛發生率低，惡心、嘔吐也相對少見，可能系氯胺酮的超前鎮痛作用減輕了手術操作對子宮的刺激疼痛以及術后子宮收縮牽涉痛所致的胃腸道反應。D組術后清醒時間長于A組和其它兩組，可能與氯胺酮的嗜睡不良反應有關，但離室時間與其它組差異無統計學意義，不影響其安全性。

綜上所述，小劑量氯胺酮與丙泊酚合用于人工流產手術，麻醉鎮痛效果好，術后不良反應少，并且操作便利，費用低廉；尤其是0.3 mg/kg 小劑量氯胺酮與丙泊酚的復合應用有一定的臨床價值。

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